【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
……..
华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹捌零，敬请关注。
病人1：70多岁，过去史高血压，糖尿病和冠心病,但是总的说来身体不错。一天起床，左眼突然失明,15分钟后恢复视觉，但是又感到左眼有闪电袭击。持续一个小时左右，恢复正常。来到急诊室，急诊室诊断是一过性脑缺血（Transient ischemic attack TIA)。做头部CT和头颈部CT血管造影，都正常。收入院，同样的诊断。神经科会诊，建议做MRI。我经常搞不懂，TIA意味着一过性缺血，但是已经恢复正常。做CT或者MRI有什么用，能看到什么？不过，这是常规。
第二天我接手。仔细再问病史，和上面差不多。我的问题是，这个病人究竟是不是TIA？TIA是大脑什么部位暂时缺血。视神经是交叉分布，一侧视觉是两侧枕叶都管。有什么一过性脑缺血能在两侧枕叶那么对称缺血？我认为最大的可能是支配眼球的动脉一过性痉挛所致。
群友1：闪电感觉是视网膜被牵拉，我有过经历。
清医： 有道理。
我最初的计划是让病人出院，找眼科医生看门诊。这个病人我只管了一天，以后是别的医生管。后来查了一下这个病人。病人做了MRI。MRI发现，左侧颞叶有一个3毫米的梗塞灶。神经科医生诊断是中风，内科医生的诊断自然也是中风。病人出院。我想：左侧颞叶一个3毫米的梗塞灶，不会造成左侧一过性失明。这些医生的误区是，MRI报告中风，于是就诊断中风，答案找到了。完全没有想想，MRI发现的异常，和病人的症状有没有关系？这是医学思维误区，叫事后诸葛亮（post hoc logical fallacy）。A和B时间相关，就认为A是B的原因。太多的医生，没有思考的习惯，不会思考。虽然临床思考一点不复杂，大部分思维方法都是常识。
群友1：我的经历是，眼有闪电感觉，视网膜有裂孔，要急诊看眼科，激光治疗。
清医：谢谢。眼科我不清楚，只是我认为这是眼睛的问题，不是TIA，也不是中风。
病人2：男，71岁，大卡车司机，阿拉巴马人。没有过去史，好几年没看医生。一次，开卡车跨越两个州，来到我这个地方。不知道运的什么货物。开到一个加油站加油。突然糊里糊涂，撞到旁边的大树上。被人救出来送到医院。还没到医院，人已经恢复正常。急诊室还是一大套检查：脑袋CT，脑袋和颈部CT血管造影和MRI。还有胸部CT，四肢X片。肝功肾功血常规、血细菌培养和糖化血红蛋白。
病人血压190/100左右，糖化血红蛋白12%，CT都正常。MRI报告病人左大脑有几个梗塞灶。收入院，入院诊断是中风。
第二天接手。读入入院志，又看了看MRI，4-5个梗塞灶，每个就米粒那么大。
查房：病人看起来有点烦躁不安，此外都正常。神经系统检查没有毛病。没有口角歪斜，没有含含糊糊的说话，没有复视。四肢运动感觉正常。
治疗是：
1 阿司匹林，它仃，目的是预防以后的中风。
2 控制血压。中风病人，血压不需要太低，只要收缩压不超过180或者200就行。
3 糖尿病。内分泌医生已经在看病人，一来就上长效胰岛素，速效胰岛素。以前讲过，这叫胰岛素衍生物，最昂贵的胰岛素，但是并不比人胰岛素优越什么。我也不想管了。就让内分泌折腾吧。
神经科也在看这个病人。这是惯例。
这种诊断的中风病人，一般就住几天，以后或者送到疗养院，或者回家，继续服药加理疗。这个病人没有瘫痪，疗养院没必要。
这个病人在加油站一时糊涂，应该是一过性脑缺血（TIA）。MRI几个米粒大的中风灶只是碰巧的发现而已。不过，TIA和中风的治疗也差不多。
我关心的，中风的来源是什么？
中风有两种机制：
1、脑袋里哪一根血管栓塞，血液在原地凝固，堵塞血管。这是最常见的中风。
2、栓塞、血栓从其它什么地方流进脑袋，引起中风。栓塞来源：
·颈动脉胆固醇斑块。
·心脏：房颤，或者二尖瓣主动脉瓣内膜炎。
·骨折特别是股骨骨折，引起脂肪栓塞。
·升主动脉的胆固醇斑块，冠脉造影时被捅松。
这个病人CT血管造影颈动脉正常；心电监护没有发现房颤，超声心动图心脏正常；没有骨折；没有做冠脉造影。
不清楚栓塞来自何方。再想一下。这个病人肥胖，体重140多公斤。一般的超声心动图效果不好，看不清楚心脏。我决定做一个经食道超声心动图（TEE)。从食道看心脏，只隔了一层食道管壁，可以把心脏看得清清楚楚，不管病人多肥胖。病人第二天做了TEE。TEE报告：没有瓣膜心内膜炎，没有明显的二尖瓣主动脉瓣狭窄或者返流，但是有一个大的房间隔缺损。血液从左向右分流。
房间隔缺损可以引起中风，如果血液通过缺损从左心房往右房流。栓塞可以通过同样的途径，再从左房到左心室，流出心脏到脑袋，引起中风。房间隔室间隔缺损，最初都是从左向右分流，因为左边压力大。时间久了，右心房或者右心室扩张，肺动脉压力增大，分流变成从右向左。这时候，病情已很严重。这个病人虽然71岁，仍然是左向右分流，说明房间隔缺损没有造成多大的危害。房间隔缺损，是不是他中风的原因？
计算房间隔缺损是不是中风的原因，有一个评分标准，叫ROPE。分数越高，是中风原因的可能性就越大。中风发生时的年龄越小，分数越高。另外，如果病人没有高血压，没有糖尿病，以前没有中风一过性脑缺血史，分数也越高。把这个病人算了一下，他的分数只有2，房间隔引起中风的可能性很小。但是，分数死的，人是活的。再好的评分标准，也不可能把所有的因素都计算在内。我认为这个病人房间隔缺损引起中风的可能性很大，因为：
1 没有发现其它来源。这叫diagnosis by exclusion。排除了其它可能，就剩下这一个可能。
2 这个病人是卡车司机，长途开车，下肢不动弹，容易引起下肢血栓形成。下肢血栓脱落，从静脉流进右心房，从右心房流进左心房，然后从左心室出去，流进脑袋就引起中风。
我认为这个病人应该把房间隔缺损封闭。同时查下肢有没有血栓形成。超声波没有发现下肢血栓。找心血管会诊，认为应该封闭房间隔。封闭房间隔很简单，静脉插管，伸一个伞一样的东西，从右心房经过房间隔缺损，伸到左心房，把伞撑开就行。
过了两天，病人出院。走的时候，我对他说，别开车了，71岁，还那么辛苦干什么。专门问了一下，他的保险公司会不会给他的胰岛素出钱，说要出。如果不出，我准备给他开便宜的人胰岛素。
病人3：60岁左右，女。抱怨左侧肢体虚弱，来到医院。急诊室打电话，要我收这个病人，说病人是中风。急诊室医生说：她做了非增强CT，阴性。但是病人有III期慢性肾功不全，她没法做增强CT。我说：为什么不做MRI？有没有中风，马上就知道。
说完后，去收病人。病人看起来有点神经质。她说：昨天一天，整个左上肢下肢软弱。整个左边身体，从脸到脚一周都痛。病人过去史有肌肉痛、高血压、焦虑症和糖尿病。问她最近是不是有什么事让她心理压力大？没有。有没有抑郁症？有。查体：左侧肢体稍微弱一点。正常肌肉强度是5，她左侧肌肉强度是4+（正常5/5）。如果是中风，左侧肢体会更弱，不会超过3（刚好能对抗重力）。另外，感觉都正常。
我对病人说：她中风可能性太小。但是我要收她入院观察，可能明天就让她出院。我刚要走，她说：医生，请给我镇痛药。这个病人不是中风。左侧肢体弱一点，或者本来就那么弱，或者是躯体症状障碍（Somatic symptom disorder）,或者要镇痛药的借口。没有什么可治疗的,除了给一点小剂量镇痛药 Tramadol。如果没有真正的疼痛，不应该用镇痛药。这叫贿赂病人，让她满意，好让她出院。
查完病人出来。碰上急诊室医生，我说：这个病人没有中风。她说：她已经要求做MRI。我说：我认为没有中风，你认为有中风。想不想打赌。她说她不打赌。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
《医林微侃》之二十八 - 抗阿尔茨海默新药甘露寡糖二酸（GV-971）若干疑问（再刊）
《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
《医林微侃》之三十二 - 新冠肺炎之前车之鉴-SARS（再刊）
《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
《医林微侃》之三十四 - 舒张性心衰还是组织性肺炎？（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
《医林微侃》之壹壹壹 — 问答/喝水高限低限，术前抗凝药停多久
《医林微侃》之壹壹贰 — 心衰被肾衰
《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
《医林微侃》之壹壹肆 — 没有疑问与疑问重重 II
《医林微侃》之壹壹玖 — 杂志快餐 4 / 静脉注射抗菌素是否比口服优越
《医林微侃》之壹贰叁 — 蜂窝组织炎多年未愈，小伤口绿脓杆菌感染？
《医林微侃》之壹贰肆 — 无为而治大面积心肌梗塞，天文数字脑钠肽
《医林微侃》之壹贰陆 — 胰腺炎与DKA， 胰腺炎与甘油三酯
《医林微侃》之壹贰捌 — 根据尿素氮决定透析？肾功急剧下降原因？
《医林微侃》之壹叁肆 — 杂志快餐 6/输血是否传染痴呆、颅内出血？
《医林微侃》之壹叁捌 — 杂志快餐7/医源性死亡，医疗错误原因，体重腰围谁更坏？
《医林微侃》之壹肆捌 —— 头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效
《医林微侃》之壹伍贰 —— 杂志快餐8 / 败血症休克幸存四肢被截……
《医林微侃》之壹伍伍 —— 恶心-制药公司如何摧毁美国医疗保健（I）
《医林微侃》之壹伍陆 —— 不倒翁加巴喷丁（Gabapentin）/ 恶心（II）
《医林微侃》之壹伍柒 —— 它汀更上一层楼 —— 恶心（III）
《医林微侃》之壹伍玖 —— 奥施康定（OxyContin）谋财害命—恶心（V）
《医林微侃》之壹陆伍 —— 抢救肾脏 III / 时间就是肾脏
审核：清医
