【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒陆，敬请关注。
病人1：男，50多岁。过去史高血压、糖尿病、慢性肺阻和地中海贫血。一天，咽喉疼痛，去看家庭医生。家庭医生给他开抗菌素。病人早晨服了抗菌素，下午嘴唇肿胀，来到医院。急诊室发现血红蛋白只有5.5g/dL（55g/L）。收入院,入院诊断：1 嘴唇水肿。2 急性贫血。
贫血常规找胃肠道会诊。胃肠道做食道胃十二指肠镜，结肠镜，没有发现出血点。又做录像胶囊。吞一个录像机进去，从食道、胃和小肠大肠，一路录像。录像前2/3没有发现出血点，后1/3看不清楚。
我接手已是第三天。看完资料。不清楚病人嘴唇水肿是什么原因。服药后嘴唇水肿，首先考虑I型过敏反应，这叫血管性水肿。只是嘴唇水肿也罢了，如果咽喉也水肿，就可能窒息死亡。但是I型过敏反应发生在服药后十几分钟内，不是几小时后才发作。另外病人血红蛋白2天稳定，表示没有继续出血。我的计划是，把水肿问清楚，查扁桃体查咽喉。如果没有问题，就让病人出院。
查房，病人有气无力，说话就喘气，比90多岁后来死亡的心衰病人呼吸还要困难。病人在吸氧2L/分钟，和入院前一样。嘴皮没有水肿。查扁桃体口咽后面都正常。下颌没有肿大的淋巴结。
我决定让病人出院。病人说他咽喉痛，无法吞咽。不能出院。他的咽喉没有什么问题。小心起见，就让他再住一天吧。
咽喉痛是小毛病，但是我没有什么经验。上一个药Nystatin，这是抗霉菌的药物，在嘴巴里漱几下就吐出来。这叫swish and swallow。上这个药，有点乱点鸳鸯谱。但是我不知道还有什么药可以治咽喉痛。告诉护士需要时（as needed）给病人用tylenol(泰罗）。
第三天第四天，病人好像没有一点改善。总是抱怨咽喉痛，总是那副病兮兮，有气无力的模样。我找不到有什么大毛病，但是那副模样又让我担心自己漏掉了什么。想来想去，还是找耳鼻喉会诊吧。一边下会诊单一边想，咽喉痛这种小毛病也要找耳鼻喉会诊，真是荒唐。耳鼻喉下午就来了，做了咽喉镜，没有发现什么。上了一个药，叫Menthol，是薄荷一类的药物，让皮肤咽喉清凉，也许可以止痛。这么简单，我当初怎么没有想到呢。
第五天，让病人出院。
病人2:男，60岁左右。过去史：高血压、糖尿病、肾上腺皮质功能低下、中风、胃酸返流、肌肉疼痛安了疼痛泵，一大堆毛病。
一天，到疼痛门诊给疼痛泵加药。发现他的血压是210/130，赶快送到急诊室。急诊室查这样查那样，发现肌钙蛋白1.5（正常低于0.01）。赶快找心血管会诊。心血管马上做冠脉造影，结果发现冠脉正常。
我接手的时候，这些都查完了。看完资料。发现最明显的是病人血压波动特别大，从114/64到180/100。我的问题是：
1 为什么入院前血压突然那么高？
2 为什么血压波动那么大？
查房，再问病史：病人在入院当天，因为要去疼痛科加药，没有服降压药。但是几个小时没有服药，血压不至于突然升到那么高。会不会是疼痛引起血压升高？病人说，他的疼痛泵里还有药，没有疼痛加重。找不到原因，回到第二个问题：为什么血压波动那么大？也找不到原因。
刚接手，最好不要下结论太早。我决定先调整降压药，看看血压怎么变化，能不能控制。病人已经上了几个药：ISMN 60mg，这是硝酸甘油；Lisinopril 40mg,这是血管紧张素转换酶抑制剂；Norvasc 10mg，这是钙通道阻断剂。都是每天一次，都是最高剂量。我加上利尿剂氢氯噻嗪25mg每天一次，β受体阻断剂metoprolol 50mg每天两次。
3天后，24小时血压最低100/60，最高170/90。这是我能达到的最好结果。不能再增加药物或者剂量，否则血压就可能太低。自然也不能减量或者减药。
仍然不知道血压波动的原因，决定做一个MRI，看病人有没有嗜铬细胞瘤。查嗜铬细胞瘤首先应该查血液或者尿液的儿茶酚胺。但是这个医院不能做，要送到其它地方查，需2-3个星期才能得到结果。我没有耐心等，MRI当天就知道结果。MRI我以前轻易不做，现在像做X片一样随意。美国佬钱多，丢几捆到水里没关系，只要能给我省几分钟。下午结果出来，报告是肾上腺没有包块，就是说没有嗜铬细胞瘤。我至少查过20个嗜铬细胞瘤，只有一次碰上。
不是嗜铬细胞瘤，也可能有阵发性儿茶酚胺升高，这叫阵发性高血压，又叫假性嗜铬细胞瘤。儿茶酚胺激动α受体，收缩血管，升高血压。我又加一个α受体阻断剂Doxazosin。
我告诉病人，第二天让他出院。第二天（接手第4天）早晨查房，发现病人吐的一塌糊涂。怎么回事？看他的模样，不是装病。呕吐没什么大不了，出院也行。但是看他的模样太痛苦。我决定等一天，把呕吐控制了再让他出院。上了一个药，Zofran,5-羟色胺受体3阻断剂，最初推荐用于治疗化疗呕吐，现在是呕吐的常用药物。这一天护士不断来短信，说药物没用，病人呕吐厉害。不断增加剂量，一直增加到8毫克，每4小时一次，需要时用，静脉注射。这是很大的剂量。
第五天，刚到医院，护士就来短信，说病人血压220/130，还有胸痛。赶到病房，赶快上静脉滴注降压药Nicardipine，加硝酸甘油。病人胸痛我不是很担心，血压太高，可以引起胸痛，因为心脏血液供求不平衡。而且病人已经做了冠脉造影，我不担心心肌梗塞。但是为什么血压突然上升那么高？我想是呕吐，导致病人不能口服药物包括降压药所致。我昨天很在意呕吐，现在我必须赶快控制呕吐，否则就没办法控制血压。血压如果太高，危害太大，脑出血、心肌梗塞，哪怕病人没有冠心病。Zofran已经用到最高剂量。再加一个药，Metoclopramide 10mg静脉注射每天四次。Metoclopramide的作用机理是阻止中枢多巴胺受体和血清素受体。我经常避免用这个药物，因为可以引起锥体外系副作用，运动障碍。在加拿大，我喜欢用另一个药物domeperidone，这个药阻止外周多巴胺受体，不至于引起运动障碍。但是美国禁止这个药，因为有心脏毒性。
两个镇吐药一起上，我想，是不是足够了？又想，我是不是忽略了什么？病人突然发生剧烈呕吐，是不是有器质性疾病？食道是不是突然发生了什么毛病。这种可能性太小，但是我无法完全排除。想来想去，还是找胃肠道会诊吧。
第六天早晨，先看胃肠道的会诊记录。胃肠道说：病人用了Metoclopramide，呕吐已经基本停止。不需要做食道胃镜。
过了一天，病人就不该我管了。又过了一个星期再上班，发现病人还在医院。这也太久了。看了看病人的血压，120-160/60-90之间，已经很好了。上周的医生还加了一个药肼屈嗪（hydralazine)，这是很老的药，当年当医学生时就在用。对于黑人效果更好，不过对白人也用。对于顽固性高血压如这个病人，用的不少。
查完资料，等了一天。让病人出院。除了已经在服的药物外，再加上肼屈嗪50mg需要时服用。告诉病人，如果有头痛、头重脚轻、胸痛、呼吸困难、恶心呕吐，就赶快测血压。收缩压超过180，就服一片。如果一小时后，血压还是没降，赶快到急诊室。肼屈嗪口服后，1-2小时血液浓度到高峰，吸收是降压药中起效最快的。给他这个药，让他在家里能够控制大部分突然发生的血压升高，不至于跑急诊室太勤。
除了这两个病人，还有一个咳嗽咽喉痛的病人，我也找耳鼻喉会诊，虽然我认为她的症状主要是因为焦虑。另一个病人胸痛，肌钙蛋白11（正常<0.03）,冠脉造影正常。怀疑是心肌炎。心肌炎就是对症治疗，镇痛减压，如果有心衰就利尿。被病人和家属纠缠太紧，我找传染科会诊。虽然我认为如果传染科聪明，什么检查都不会做，什么治疗都不会加。传染科真的什么检查都没有做，一个病毒都没查。但是建议让病人服消炎镇痛药。心肌炎，听起来服消炎镇痛药理所当然。但推荐是不要用消炎镇痛药。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
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《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
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《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
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《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
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