【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
……..
华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒捌，敬请关注。
病人1：80多岁大娘，没有什么疾病。身体健康，一天到晚在花园里劳动。圣诞前夜，吃了什么东西肚子胀。3天没拉大便。到急诊室。急诊室查了一大堆。CT发现胆囊结石，但是没有胆囊炎。膀胱有小便600ml。病人不想住院，说她没有什么大问题。急诊室打电话找外科医生和泌尿科医生。外科医生说：给她抗菌素Augmentin,过几天门诊随访。泌尿科医生说：给她插尿管，过一个星期随访。急诊室医生照章执行，然后让病人出院。
群友1：为啥上抗菌素？
清医：滥用。
过了两三天，病人感到右上腹部有点胀,又来到医院。又做了一大堆检查包括CT。CT报告和上次一样，胆囊结石。放射科医生特别强调没有胆囊炎。这次病人同意住院。收入院，入院诊断：
1. 胆囊结石
2. 败血症
3. 尿潴留
4. 急性脑病
第二天接手，感到病人两次到急诊室，到这次入院，整个过程很荒唐。
1 败血症是感染加器官损害。CT报告清清楚楚，没有胆囊炎。病人也没有其它感染迹象。没有感染就没有败血症。没有感染用抗菌素干什么？
2 一看病人膀胱就600ml尿，就插尿管。还要插一两个星期。女性病人，除非脊髓损伤，不可能尿潴留。为什么那天晚上有600ml尿？也许是因为便秘，不舒服。首先弄清楚肚子胀的原因是什么。如果是便秘，帮助排大便。同时鼓励病人拉尿。
3 急性脑病。病人有一点头痛头晕，远远没有达到脑病（Encephalopathy）的程度。
我认为这个病人没有什么问题。决定让她住一天就出院。收病人的医生没有找外科泌尿科会诊。我想正好，不然病人不知道有事没事，被折腾多久。
当天下午，护士来短信，说病人血压下降。我想，真有败血症？但是病人没有一点症状。告诉护士输液。顺口问了一句，是不是找了外科会诊。
当天没事。第三天早晨先查记录。发现病人根本没有输液，昨天的所谓血压下降，是虚惊一场。查房，走到病房，发现病人被手术去了。查了一下，是晚上值班医生找的外科会诊。大概我问了护士一句，护士见没有外科医生来，就问值班医生。值班医生一般是有求必应，于是找外科会诊。外科医生动作迅速，晚上找会诊，早晨就把病人拖进了手术室。
胆囊结石不是手术指征。除非有胆囊炎，胆管结石胆管炎。这个病人，最多就是圣诞节吃了点油腻的食品，胆汁分泌排泄过多，胆囊有点胀而已。手术就手术吧,谁让我顺口问一句呢。
第四天没事了，可以出院了。不过，病人出院前，我想把她的尿管拔掉。我告诉病人，我准备拔掉她的尿管，但是要肯定她能够自己排尿后，才让她出院。病人很高兴，说她带着尿管，不好意思出门。管她的护士是个我信任的护士。我告诉护士，这个任务最重要。
拔了尿管。3个小时后，护士来短信，说病人膀胱里只有100毫升尿。病人已经喝了1000ml水。病人看来很着急，使劲喝水，想证明她有尿能排尿。我说，再等3个小时。又等了3个小时，病人拉了400 ml尿。足够了。我的目的不是看她膀胱里尿多尿少。她肌酐正常，我不担心她的肾脏排不出尿。我只是要证实她的膀胱能排空尿。
这个大娘如果不来医院，不会冤枉挨一刀。不会插一根尿管，带上一个尿口袋几天，门都不好意思出。怪她自己没事找事，还是怪医生没事找事找钱？
病人2：70多岁大爷。过去史：高血压、糖尿病、冠心病和骨关节炎。在家中摔倒，被救护车送到医院。
这次该我收病人。病人摔倒，最需要问清楚的是为什么摔倒。去收病人：看起来有气无力，肥胖。BMI大概40左右。问他:
你是怎么摔倒的？
回答说：早晨11点起来，到厨房用微波炉热猫食。站了7-8分钟。两腿软弱，支撑不起，倒在地上。在地板上两个小时站不起来。最后终于爬到放手机的地方，打电话叫救护车。又打电话叫公寓的管理员来开门。救护人员来到，把他扶起来。他好像恢复了一点，可以自己走几步。另外，两天多软弱无力，食欲很差。
是不是总是软弱无力？
不是，只是最近两天的事。
最近一两个星期还有什么毛病？
5天前，不能拉尿6个小时。到急诊室。急诊室医生插了一根尿管。让他回家，告诉一两个星期到泌尿科医生那里随访。
有没有前列腺肥大？
没有。
以前有没有排尿困难？
没有。插尿管前没有尿急尿频尿痛。插了尿管后，这些症状都出来了。
病人没有其他症状。
查体：肥胖，虚弱。其它正常。没有骨头关节疼痛压痛，关节活动正常。
急诊室已经做了一大堆检查：CT、X光没有骨折，没有颅内出血，没有血肿。化验正常，除了尿常规阳性。
收他入院。入院诊断：
1: 摔倒。
为什么摔倒？虚弱。为什么虚弱？食欲差。为什么食欲差？也许是尿路感染。
治疗：物理治疗。
2: 尿路感染。
插了尿管，没法判断他的症状是尿管所致还是尿路感染所致。病人有两三天食欲不振，虚弱，假设是尿路感染所致。治疗就是抗菌素。
尿路感染的原因又是什么？膀胱插管。
3: 5天前排尿困难？不是前列腺肥大，而是前列腺炎。如果是前列腺炎，抗菌素加尿路扩张药Flomax就可以缓解,或者消除排尿困难。
这个病人的治疗重点是：用抗菌素和Flomax控制前列腺炎，松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌，让病人容易排尿。然后拔出尿管，从而避免尿管带来的一系列副作用：尿急尿频尿痛，不舒服，不好意思出门,和还有尿路感染。拔管后病人如果不能拉尿，再插尿管。我认为成功的可能性很大。
我没找泌尿科会诊。
我给病人讲：我认为他的摔倒不是大问题，关键是帮助他恢复体力和精神。物理治疗师会帮助他。我特别关心他的尿管。这是祸首。我要尽力让他在住院期间，拔出尿管，确定他能够自己排尿，才让他出院。
说是这么说，病人入院后，就不该我管。接手的医生怎么治疗，我也管不了。过几天查了一下。管病人的医生，第二天就把尿管拔出,比我还生猛。病人排尿正常。第三天软弱无力基本消失，恢复原状，出院了。我很感激我这个同事。
这个病人，如果这次不拔尿管，到泌尿科医生那里随访。运气好几个星期拔管，运气不好一年半载甚至终身插管。另外，还有反反复复的尿管感染，虚弱，摔倒，骨折......。所有这些，只是因为医生的懒惰，不替病人着想。
群友2：六个小时不排尿不算什么事吧？为啥需要插尿管？无妄灾。
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《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
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《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
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《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
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《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
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