炎症性肠病（IBD）是一类病程反复、无法治愈、病因尚不明确的肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。
基于当前疗法和治疗策略，IBD 的疾病管理已转向全面优化的新时代。生物疗法、非侵入检测手段及长期随访证据的出现，推动我们开始探讨改变 IBD 病程、促进功能恢复、持续改善生活质量、减少或消除并发症的 IBD 疾病管理方法[1]。
在 2024 年 8 月 8～11 日举行的 2024 年中国医师协会消化医师分会年会中，广东省人民医院的马娟教授针对「优化 IBD 全程管理——2024 ECCO 及 DDW 前沿进展」的讲题进行了精彩分享，现将相关内容分享如下。
完善治疗策略助力更深层次疾病控制
升阶梯治疗 vs 降阶梯治疗
关于 IBD 的升阶梯治疗（Step-up Therapy）和降阶梯治疗（Top-down Therapy）众说纷纭。
一项纳入了 28,119 例 UC 患者和 16,260 例 CD 患者的回顾性、观察性研究表明，升阶梯治疗冗长的治疗流程并不能给 IBD 患者带来更多获益[2]。一项名为 PROFILE 的多中心、开放、随机对照试验创新性比较了降阶梯治疗和升阶梯治疗在新诊断 CD 患者中的治疗结局[3]，研究发现：第 48 周时，降阶梯治疗无激素缓解且无手术的比例（79%）显著优于升阶梯治疗（15%），且内镜缓解率也显著优于升阶梯治疗；降阶梯治疗的不良事件发生率更低。
生物制剂的使用
中国的一项多中心真实世界研究（NCT04872491）评估了维得利珠单抗（VDZ）在中国 IBD 患者中的安全性和有效性，结果表明 VDZ 可有效改善并维持中国 IBD 患者的症状缓解和生活质量[4]。且 VDZ 在中国真实世界临床实践中安全性良好[5]。
另外，一项中国的真实世界研究探究了乌司奴单抗（UST）治疗肛周瘘管型 CD 的长期疗效[6]，研究共纳入了 131 例患者，患者中分别有 51 例（38.9%）、72 例（55.0%）和 82 例（62.6%）在第 24 周、第 52 周和末次随访时达到临床瘘管缓解。一项纳入 55 例健康受试者的研究显示口服型 UST 类似物与皮下注射剂型 UST 类似[7]，提示未来可能实现给药途径的优化。
一项多中心、观察性、回顾性 EVOLVE 扩展研究分析了不同疾病部位的生物制剂初治 CD 患者的治疗情况，结果显示：无论初治 CD 病变部位如何， VDZ 与 UST 疗效无显著差异[8]。
乌帕替尼（UPA）缓释片治疗中重度UC的延长研究（U-ACTIVATE）表明，乌帕替尼缓释片维持治疗 52 周后，继续治疗 48 周，临床和内镜疗效维持稳定。当患者停药后失应答时，重启乌帕替尼缓释片治疗可恢复临床缓解和临床应答[9]。
个体化评估及预后工具助力实现患者精准管理
在 IBD 生物制剂治疗的过程中，疾病监测和管理是患者良好预后的重要保障。理想的监测工具必须能监测疾病当前的活动状态且可早期预测药物治疗的失败。首先应考虑非侵入性监测方式，定期行 C-反应蛋白（CRP）、粪便钙卫蛋白（FC）评估。若 CRP 和（或）FC 水平持续高于临界值且动态升高，应使用适当的影像学检查或内镜检查重新评估疾病活动性，优化治疗策略。
内镜-组织缓解可以预测内镜下愈合的 UC 患者未来复发情况，且与较低的结肠切除术风险有关。与内镜缓解相比，组织学缓解是未来结局（复发、结肠切除术）的更好预测因素，且是复发的唯一预测因素[10]。
肠道超声检查（IUS）是一种非侵入性、快速准确、无辐射、经济有效的成像技术。IUS 在判断病变部位、疾病活动度及并发症评估方面与核磁共振小肠成像（MRE）有相似的敏感性和特异性。ECCO 和 ESGAR 联合推荐 IUS 作为一线诊断工具。IUS 的多重优势可以帮助评估和检测 CD 透壁活动和缓解。IUS 可以实现可视化肠壁厚度（BWT）、血流（即血管形成）和肠系膜脂肪增生的发生[11]。这些指标都被认为是 CD 肠道活动的关键性成像特征。
与常规管理相比，通过 IUS 检测可以缩短 IBD 患者更换治疗和达到缓解的时间[12]。IUS 组平均达到缓解时间为 128.1 天（± 22.3 天），而常规治疗组平均缓解时间为 230.6 天（± 38.2 天）。
图像增强内镜（IEE）可观察到患者的微血管结构，有研究团队开发了一种基于人工智能（AI）的新型窄带成像（NBI）系统，可以准确评估 UC 患者的「血管愈合」并预测 UC 患者的长期临床复发情况，有助于未来的疾病管理[13]。
粪钙卫蛋白（FC）是一种无创的肠道炎症标志物，在 IBD 患者的管理中起着越来越重要的作用。它与疾病的内镜和组织学活动密切相关，可以评估疾病活动和治疗反应。2023 AGA 指南推荐 FC 用于症状缓解或活动性 UC 的疾病监测[14]。有前瞻性研究结果表明 FC 可作为 UC 患者内镜和组织学缓解的预测因子[15]。一项旨在确定最佳 FC 临界值的研究结果显示，FC ＞ 120 mcg/g 的 UC 患者一年内住院率和结肠切除术率显著高于 FC ＜ 120 mcg/g 的 UC 患者[16]。
改善生活质量、减少并发症助力实现疾病全程优化
一项 IBD 患者调研（IBD BOOST 研究）通过线上和纸质问卷的形式，评估 IBD 患者的疲劳、疼痛等症状[20]。研究共收集了 8,486 份问卷，结果显示在过去 2 周内 30% 患者有疲劳感、21% 疼痛、54% 排便失禁。疲劳、疼痛和失禁等症状都已成为 IBD 患者所面对的沉重症状负担，但目前尚未被很好地解决。近年来，已陆续有多种药物将患者报告结局（PRO）作为研究终点，VALUE 研究对 PRO 的首次中期分析表明，VDZ 有效改善了中国 IBD 患者的症状和生活质量[4]。
一项纳入了 20 项研究的 Meta 分析比较了常规疗法和生物制剂预防 CD 患者术后内镜复发的疗效[18]。研究表明相比于传统药物（如 5-氨基水杨酸、巯嘌呤），生物制剂似乎是更好的预防 CD 内镜复发的治疗选择，而抗 TNF 药物、VDZ、UST 在预防 CD 内镜复发的疗效并无差异。
总结
1. 更早使用生物制剂可以减少激素的使用并降低手术率及住院率；VDZ、IFX、UST 等生物制剂可有效减少促炎微生物的种类、诱导和维持 IBD 患者的临床缓解和内镜缓解，且具有良好的安全性。
2. 内镜评分、AI 工具的开发以及肠道超声等有助于更好地评估疾病状态，预测后续的治疗需求及疾病缓解可能；粪便钙卫蛋白也可作为临床缓解期的 UC 患者复发的预测因子；更多的生物标志物为 IBD 精准管理带来曙光。
3. 回结肠切除术后的 CD 复发的有效管理，可以进一步减少 SBS 等相关并发症的发生。对于 IBD 患者的综合改善有助于实现患者疾病更好的全程管理。
专家介绍
马娟 教授
医学博士，主任医师，硕士生导师，哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院访问学者
广东省人民医院消化内科副主任
中华医学会高原医学分会青年委员
中华医学会消化内镜学分会大数据协作组委员
广东省医师协会消化科医师分会副主任委员
广东省医学会消化病学分会委员兼 IBD 学组副组长
广东省医疗安全协会消化病学分会主任委员
广东省基层医药学会 IBD 专委会副主任委员
