慢性胃炎是消化系统中最常见的疾病之一，其高发病率广为人知。在我国进行胃镜检查的人群中，90% 的人被发现患有慢性胃炎，其中萎缩性胃炎的比例较高，其致病原因可能是幽门螺旋杆菌（HP）感染或自身免疫性胃炎，但其致病作用尚不明确，这一过程的机制及分子变化尚不清楚。
在 2024 年 8 月 8～11 日举行的 2024 年中国医师协会消化医师分会年会中，西京医院的吴开春教授针对「慢性胃炎正确观」的讲题进行了精彩分享，现将相关内容分享如下。
萎缩性胃炎与胃癌的发病率呈正相关。《中国慢性胃炎诊治指南（2022年，上海）》（后简称《指南》）中也指明了萎缩与肠化、肠化与胃癌风险之间的一定正相关性。根据 Correa 模型，胃癌发生过程中正常胃黏膜逐渐转化为胃癌，该过程中常见以下发展阶段：萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生。这样的发展阶段给我们诊断和预防胃癌提供了一个窗口期，因此对萎缩和肠化的早期介入极为重要。
一
目前怎样防治萎缩性胃炎？
在萎缩性胃炎及肠化阶段，通过怎么样的方式及药物去干预并阻断其进展是研究的热点及重点。根据以往的研究，治疗萎缩性胃炎及防止其进展的方式主要有：
1. 根除 HP。对于 HP 所引起的相关的胃炎及胃癌，通过根除 HP 可以达到预防疾病进展的作用，尤其是在胃炎肠化及不典型增生之前。
2. 应用 COX-2 抑制剂。
3. 维生素和抗氧化的应用。
从文献数据中可以看到，根除 HP、COX-2 抑制剂及维生素的使用均能预防萎缩、肠化、癌前病变。而上述药物的广泛应用以及如何实现它们的效价比，仍然值得进一步研究，尤其是 COX-2 抑制剂及维生素。
二
如何管理萎缩性胃炎、肠化等疾病？
《指南》强调了慢性胃炎治疗的主要原则：要注重针对病因，遵循个体化原则，治疗目标是消除病因、缓解症状、改善胃黏膜炎症反应并预防并发症。
对于 HP 阳性的患者，主要采用根除 HP 的治疗方式；对于伴有低级别上皮内瘤变（癌前病变）的患者，则需要进行定期随访。
此外，尽管中药（如摩罗丹等）在慢性胃炎治疗中也可应用，但目前还没有国际公认的多中心、安慰剂对照、大样本和长期随访的临床研究证据支持此类治疗。
三
羔羊胃的使用
羔羊胃提取物维 B12 胶囊（羔羊胃）的适应症：慢性浅表性胃慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、胃下垂、胃大部切除后所致的上腹部不适、腹胀、食欲不振等。
吴开春教授带领的团队对羔羊胃治疗慢性萎缩性胃炎进行了研究，如下做整理汇总。
羔羊胃的 IV 期临床试验
研究对象：
纳入来自全国 17 家医院的近 1000 例 HP 阴性的慢性萎缩性胃炎患者，采用随机双盲安慰剂对照，进行 6 个月的治疗，最终比较治疗前后的胃黏膜病理变化。
疗效评价：
主要疗效指标采用胃镜下金标准，即胃镜下胃黏膜病理的组织学评分。其较基线降低 ≥ 1 分即认为有效，较基线降低 ≥ 2 分即认为逆转。
次要疗效评价包括总体组织病理学评分（5 个部位的均值）、无效退出病例（LOE）发生率、临床症状评分。
组织学病理评分采用的（包括《指南》中）是慢性胃炎悉尼标准，其主要根据四项指标——炎症、活动性、萎缩和上皮化生，将严重程度分为正常（0 分）至重度（3 分）四级。
炎症评分按照淋巴细胞浸润黏膜固有层的范围，活动性按照中性粒细胞浸润黏膜的范围（均分为上 1/3，中 1/3，下 1/3），萎缩即为腺体的减少，肠化即为肠上皮细胞的出现。
评估部位按照悉尼标准分为五个部位：①胃窦小弯；②胃窦大弯；③胃角；④胃体小弯；⑤胃体大弯。
本研究采取两种比较方法：第一种是比较治疗前和治疗后同一个部位的组织病理评分进行比较；第二种是取治疗前和治疗后变化最小的部位进行比较。为了更客观的比较，研究者在进行同一部位的比较时采取定标活检，即治疗前对活检部位注射印度墨汁，治疗后在有标记的部位进行再次活检。
结果：
以胃黏膜改善有效率（评分下降 1 分）为标准，羔羊胃对萎缩、肠化的治疗效果最为显著（如对萎缩，治疗组 vs 对照组为 70% vs 40%），且对于慢性炎症（淋巴细胞浸润）的治疗有一定的效果，但对活动性炎症（中性粒细胞浸润）的治疗效果是不明显的。当以胃黏膜改善逆转率（评分下降 2 分）为标准，同样可以发现羔羊胃对萎缩、肠化的逆转治疗作用更加显著。
在次要指标方面，通过将五个部位组织病理学评分相加并比较治疗前后的均数差值，同样发现了治疗组与对照组在萎缩、肠化和炎症方面有显著差异，治疗组中前后差值明显增加。治疗组与对照组不良事件、与研究药物有关的不良事件、严重不良事件发生率差别均无统计学意义，即该药物不增加不良反应，这在临床实践中也得到了进一步证明。
这一结果显示慢性萎缩是可逆转的，在以往的认知中肠化是一个无法逆转的阶段，但从本研究的结果来看，通过治疗对肠化也是有一定逆转作用。在变化最小的部位治疗前与治疗后比较时，本研究观察到无论是评估胃黏膜改善有效率还是逆转率，羔羊胃对萎缩、肠化的治疗效果都是显著的。
羔羊胃的真实世界研究
真实世界研究进一步探讨了羔羊胃对于中重度萎缩的患者疗效如何，增大剂量是否能够增加疗效以及延长疗程能否增加疗效。
真实世界研究为不进行分组干预的观察性研究，同时从剂量及疗程上进行调整——将剂量改为大剂量（6 粒，3 次/日），观察疗程则改为 1 年。入组标准及组织病理学标准同前，观察指标同样包括病理有效率和病理逆转率。
结果显示，治疗一年的有效率和逆转率显著高于治疗半年的患者，而在剂量上，大剂量与常规剂量无显著差异。
此外，研究进一步探究了羔羊胃治疗是否能够降低患者患胃癌的风险。采用《指南》提出的 OLGA/OLGIM 分期方式评估胃癌风险（分期越高，则胃癌风险越高）。研究结果显示，在以 OLGA/OLGIM 分期下降 1 级以上为有效标准时，治疗 6 个月后总有效率约为 64%，治疗 12 个月后总有效率约为 70%，治疗 6 个月及 12 个月后均能观察到相当比例的降低胃癌风险效果。且 OLGA/OLGIM 分期 0 期比例随着治疗时间逐渐增加，而 III 期、IV 期则逐渐减少。
总结
慢性胃炎目前备受关注，对其类型、分期和与胃癌风险的关系有越来越多的研究进行。根据现有研究结果，萎缩性胃炎和肠化都是可以被改善甚至逆转的。在慢性萎缩性胃炎的治疗及防止进展工作中，羔羊胃对萎缩和肠化都具有较好的逆转治疗作用，尤其是对高龄男性且有胃癌家族史的 OLGA/OLGIM 分期 III/IV 期的慢性萎缩性胃炎患者，羔羊胃或能减少其胃癌的风险。
审核专家
吴开春 教授
西京医院副院长
主任医师 博士生导师
中国医师协会消化医师分会副会长
中华医学会消化病学分会副主任委员
中华医学会消化病学分会 IBD 学组组长
陕西省消化病学会主任委员
世界胃肠病组织（WGO）执行理事
亚太消化病学会（APAGE）副主席
