不用节食运动，这种「微创」疗法能减重 15%！

肥胖被视为多种严重疾病的高危因素，包括 2 型糖尿病、心脑血管疾病和心理健康问题，对患者及其家庭造成深远影响。尽管通过饮食控制、运动和药物治疗可以减重，但对于中重度肥胖患者，单靠这些方法往往难以实现长期效果，而外科减重手术则因其显著的减重效果而成为有效选择。然而，外科手术存在创伤大和费用高等问题，接受手术的患者数量有限。

近年来，随着消化内镜技术的发展，内镜下微创减重手术逐渐成为一种可行的选择，具备创伤小、恢复快和性价比高的优势。为规范这一领域的治疗流程，中华医学会及相关机构联合制定了《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》，旨在总结和推荐内镜减重治疗的方法，促进肥胖症治疗的研究与发展。

体重指数（Body Mass Index，BMI）是评估是否适合内镜下减重治疗的主要依据。体重指数是国际上常用的衡量人体肥胖程度的重要标准，它的计算方法很简单，即 BMI=体重（kg）÷ 身高²（m²）。

以下三类成年人适合内镜下减重治疗：

① BMI ≥ 27.5 kg/m²，无论是否合并肥胖相关疾病*，推荐内镜下减重治疗；

② BMI 25.0～27.5 kg/m²，经改变生活方式和内科治疗难以控制体重，且腰围 ≥ 90 cm（男性）或 ≥ 85 cm（女性），推荐内镜下减重治疗；

③ BMI 25.0～27.5 kg/m²，经改变生活方式和内科治疗难以控制体重，合并至少一项肥胖相关疾病*，且预测减重可使肥胖相关疾病获得缓解或显著改善，推荐内镜下减重治疗。

*注：肥胖相关疾病通常包括：胰岛素抵抗、2 型糖尿病、血脂异常、高血压、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝病、女性多囊卵巢综合征、男性雄激素低下、压力性尿失禁、变形性关节炎、慢性肾脏疾病及具有心脑血管风险因素的慢性并发症等。

此外，对于年龄小于 18 周岁患者，须经含儿科、营养科等多学科讨论，综合评估可行性及风险，充分沟通后谨慎开展。

患者需严格遵守临床医师和营养医师随访建议，有以下情况之一，不宜行内镜下减重治疗：

活动性消化性溃疡；食管或胃底静脉曲张；伴随消化道或其他脏器进展期恶性肿瘤；明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病或胰岛 β 细胞功能已基本丧失的 2 型糖尿病；患有难以控制的精神疾病；暴食症；当前存在药物滥用或酗酒问题全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术；严重的凝血功能异常；无法保证营养需求；妊娠和哺乳期妇女；近 1 年内有妊娠计划的女性；其他经临床评估不适宜行内镜下减重治疗的情况；此外，有上消化道手术史者，慎重行内镜下减重治疗。

和外科减重手术一样，内镜减重手术需要有全面的术前评估。一般包括术前心理评估、医学评估和麻醉风险评估。

1、心理评估

① 行为评估：评估患者是否受到外部环境或社会行为的影响而进食。

② 认知与情绪评估：患者需理解手术方案、风险及生活方式改变的重要性。对于认知不足的患者，通过教育提高对肥胖危害和饮食运动调整的认知。

③ 生活现状与应激因素：生活中的应激因素可能导致生活方式失衡，虽然应激不是手术禁忌，但若未被识别或处理，可能导致复胖或术后心理问题。

④ 动机与期望：评估患者的动机（如健康收益等）以指导术后管理。同时要判断患者对心理、情绪和生活方式的期望是否现实，确保患者能够积极、持久地遵循术后指导。

2、医学评估

需全面采集病史和进行体格检查，以评估患者的共存疾病（如高血压、2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、营养不良和限制性肺病等），并判断其是否适合内镜减重手术。常规检查包括血常规、血生化、凝血功能、肺功能、心电图和超声心动图，以评估心脏风险。同时，进行胃镜检查以排除上消化道的活动性病变及恶性病变，影像学检查（如腹部超声或 CT）用于评估肝硬化及食管胃底静脉曲张等情况。

3、麻醉风险评估

麻醉风险评估对无痛内镜减重手术至关重要。肥胖可能影响呼吸和心血管功能，从而对全身麻醉和镇痛实施产生影响。麻醉科需进行详细的术前风险评估，以确保内镜手术的顺利进行。

内镜下减重手术方案根据病理生理机制的不同，可分为三大类：① 限制胃容量，延迟胃排空；② 促进胃内容物的清除；③ 减少肠道吸收。

1、胃内球囊置入术（intragastric balloon placement，IGB placement）

胃内球囊减重最早由 Nieben 和 Harboe 于 1982 年报道，是目前内镜减重治疗中历史最长、临床应用最广泛的方法。胃内球囊一般可填充 400～700 mL 的液体或气体，具有可被放射线监测的标记，外表光滑。临床上可通过胃镜或直接吞服将球囊放入胃内，球囊扩张后占据胃腔，诱发饱腹感，刺激胃的感受器，调节进食激素，减少食物摄取。

迄今为止，国内外已有数十种球囊的临床实践，大多数应用于西方欧美国家，我国的胃内球囊减重技术尚处于起步阶段。目前国际上有 4 种胃内球囊已获得美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）和欧盟认证批准用于治疗肥胖，这四种胃内球囊的特点见表一。

表一 四种胃内球囊的特点

与外科减重手术相比，胃内球囊减重风险较低，不良事件少见。研究显示，常见的不良反应包括自限性的恶心、呕吐、腹痛和胃酸反流，应用短期止吐药和长期质子泵抑制剂可有效改善这些症状。在适应期过后，2.5% 的患者出现不良事件，主要为球囊过度膨胀（0.9%）和自发泄漏（0.8%）；因耐受不良需早期移除球囊的患者约为 2.2%。较为罕见的严重并发症包括球囊移位（1.4%）、肠梗阻（0.3%）、消化道穿孔（0.1%）及死亡（0.08%），这些事件主要发生在有胃部手术史或误吸的患者中。因此，需对拟进行内镜减重的患者进行个体化风险评估，严格把控适应证和禁忌证，并加强术后随访。

临床经验表明，胃内球囊置入术安全性高，减重效果明显，能够有效改善肥胖相关合并症，是一种值得推广的微创减重方案。作为美国代谢与减重外科学会认定的「金标准」，胃内球囊减重手术为患者降低减重难度提供了机会，但长期的饮食与生活方式调整仍是维持减重和防止复胖的基础。

对于胃内球囊置入术，专家共识强调：

① 胃内球囊置入术安全性和可控性较好，可作为内镜下减重治疗的一线方案；

② 对于接受胃内球囊置入术等内镜减重技术治疗的患者，建议同时强化饮食干预和生活方式调整，以保证长久有效的体重控制；

③ 对于接受胃内球囊置入术减重治疗的肥胖患者，推荐选择恶心、呕吐发生率较低的术中麻醉方案，并在胃内球囊置入后进行对症止吐治疗；

④ 对于接受胃内球囊置入术减重治疗的肥胖患者，推荐术后常规使用质子泵抑制剂治疗；

⑤ 在胃内球囊取出后，建议继续控制体重，措施包括饮食干预和生活方式调整，必要时选择药物治疗、再次内镜减重或外科手术减重等，具体的减重方案需要结合患者个人情况来决定；

⑥ 目前胃内减重球囊的种类较多，现有证据提示整体安全性较好，具体类型的选择，需要根据临床实际情况与患者的个体化情况决定。

2、内镜下袖状胃成形术（endoscopic sleeve gastroplasty， ESG）

ESG 是一种基于 Overstitch 或 Overstitch SX 内镜全层缝合系统（美国 Apollo Endosurgery 公司）开发的内镜下限制胃容量的手术方法，适用于 BMI 在 30～50 kg/m² 的成年肥胖患者。

该术式通过从胃腔内部缝合胃壁，形成多个折叠以减少胃容量，并在胃底和贲门处形成缩窄出口，其钡餐造影形状类似外科胃袖状切除术。ESG 的减重机制尚不完全明确，目前认为主要是通过限制胃容量，诱导早期饱腹感，从而控制体重。该技术自 2008 年研发，2012 年进入临床，现已完成一、二阶段的安全性与疗效评估，正处于长期疗效评估及推广阶段，是现阶段诸多胃成形术中最成熟、最有效的内镜下减重术式。

在不同程度肥胖人群中，ESG 展现出良好的减重效果。一项研究显示，216 名患者在接受 ESG 治疗后 6 个月和 12 个月的总体重下降百分比（total body weight loss，TBWL）分别为 14.5% 和 15.6%，术后 5 年维持在 15.9%，90% 的患者 TBWL 超过 5%。与胃内球囊置入术相比，ESG 显示出更强的减重效果和相似的不良反应率。

ESG 的应用广泛，既可作为肥胖患者的首选治疗方案，也可在复胖时作为补救方案。在围手术期及术后随访中，患者的肥胖相关合并症显著改善，未出现营养素缺乏。与胃内球囊减重相似，ESG 术后严重不良事件的发生率也较为罕见，部分患者出现轻到中度的腹痛（50.65%）和恶心（32.31%），经过药物治疗可得到改善，但也有 2.2% 的患者出现较严重的腹痛。严重不良事件发生率约为 1.52%，包括胃肠道出血（0.61%）、胃周积液（0.45%）、穿孔（0.10%）、术后发热（0.25%）、肺栓塞和深静脉血栓（0.10%）。

对于内镜下袖状胃成形术，专家共识强调：

① 现有证据提示内镜下袖状胃成形术的安全性和有效性较好，可作为内镜下减重治疗的一线方案；

② 内镜下袖状胃成形术对设备和术者的技术要求较高，建议在有丰富内镜下治疗经验的内镜中心进行开展；

③ 对于拟行内镜下袖状胃成形术的肥胖患者，推荐选择恶心呕吐发生率较低的术中麻醉方案，并可在围手术期使用止吐药物治疗；

④ 对于行内镜下袖状胃成形术的肥胖患者，推荐术后常规使用质子泵抑制剂治疗个月；

⑤ 在内镜下袖状胃成形术的围手术期，需根据肥胖患者的个体情况动态评估，制定术后深静脉血栓预防方案。

3、其他内镜下胃成形术

包括腔内减重手术、经口胃成形术、经口限制型系统置入术、铰链环型吻合术等其他内镜下胃成形术，以上方法创伤较大、并发症发生率较高、操作可行性困难和临床有效性不理想，目前不作为我国内镜减重技术的一线方案。

2013 年，Sullivan 等提出利用 AspireAssist（美国 Aspire Bariatrics 公司）内镜下抽吸辅助设备进行胃引流，以帮助肥胖患者减重。该设备通过一根管子从胃内部连接到腹部皮肤，患者在进食后 20～30 分钟连接外部组件，将未被完全消化的食物排出，然后用附带的贮水容器冲洗胃部，从而减少进入小肠的食物量，降低总能量摄入。

一项多中心临床观察研究对 201 名 BMI 35～70 kg/m² 且保守减重失败的肥胖患者进行了 4 年随访，结果显示术后 1 年、2 年、3 年和 4 年的 TBWL 分别为 18.2%、19.8%、21.3% 和 19.2%，且血压、血糖等指标有所改善。然而，该疗法需要长期佩戴管道和手动引流，影响生活质量，且存在瘘口感染、疼痛、恶心等问题，限制了其应用。

对于吸引疗法，专家共识强调：

① 考虑到对生活质量的影响和长期维护的成本负担，吸引疗法目前不作为我国内镜减重技术的一线方案；

② 对于无法进行其他内外科减重手术治疗的肥胖患者，可考虑吸引疗法作为减重治疗方案，但需要加强术前评估与沟通。

减少肠道吸收的手术减重原理主要是通过影响食物在胃肠道内的正常吸收，调节相关激素信号，减少能量摄入，以控制体重。主要术式有两种：

1、内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术（endoscopic duodenal⁃jejunal bypass liner，EDJBL）

EDJBL 是一种借鉴胃转流手术原理的治疗方法，通过胃镜在十二指肠和空肠上段置入 60 cm 生物管状膜，隔离食物与黏膜，加快食物通过近段小肠的速度，干扰与胰岛素抵抗相关的激素信号，从而治疗肥胖及其相关合并症。该装置通常在体内留置 6～12 个月，需通过胃镜取出。

一项包括 170 名肥胖患者的多中心随机对照试验显示，在饮食与运动干预下，12 个月移除装置时，试验组 TBWL 超过 15% 的比例为 24%，对照组为 4%，差异显著。试验组的血压、血脂及肝功能改善明显，但移除装置后 12 个月，两组 TBWL 超过 15% 的比例差异不显著，且血糖改善无统计学意义。

近期的荟萃分析显示，尽管 EDJBL 在血糖改善上优于对照组，但体重控制未达内镜减重治疗的标准。此外，报道了上消化道出血、肝脓肿等严重不良反应。自 2007 年首次报道以来，超过 3000 例临床研究已进行，但因远期效果不确定及不良反应，该设备尚未获得美国 FDA 批准。近期国内前瞻性多中心研究表明，改进后的 EDJBL 在减轻肥胖及改善非酒精性脂肪肝患者的肝功能、胰岛素抵抗等方面效果显著，且严重不良事件发生率降低，仅有 1 例上消化道出血。短期研究结果较为安全，但需进一步的大样本与中长期临床研究确认其有效性。

对此，专家共识强调：内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术目前应用尚处于临床试验阶段，初步评估其对减重及相关代谢合并症有效，但需要进一步优化装置以减少不良反应及获得更好的改善代谢效果，同时应重点关注其不良事件的发生。

2、十二指肠黏膜重建术（duodenal mucosal resurfacing，DMR）

DMR 是一种新出现的内镜下治疗 2 型糖尿病技术。该方法通过内镜将微型球囊置入十二指肠降段，注入热水消融肠黏膜，从而限制吸收和影响胃肠激素分泌。该技术于 2016 年首次用于肥胖症伴 2 型糖尿病的治疗，初步研究显示患者耐受性良好，血糖改善明显，但体重减少效果不显著，大多数患者在术后 6 个月复查时恢复到基线体重。DMR 与 EDJBL 相似，均在干预十二指肠吸收的同时影响胃肠激素分泌。初步研究表明 DMR 的安全性尚可，但其对血糖和体重的长期效果仍需进一步临床研究验证。

对此，专家共识强调：十二指肠黏膜重建术目前的研究显示安全性尚可，但是对于血糖及体重作用的有效性和持久性有待进一步明确。

表二 几种内镜下减重手术方案的比较

策划：白露

投稿：tangshixuan@dxy.cn

题图来源：站酷海洛