利尿剂（diuretics）作用于肾脏，增加溶质和水的排出，产生利尿作用。
临床上主要用于治疗心衰、肾衰竭、肾病综合征、肝硬化等各种原因引起的水肿；也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。
常用利尿剂的具体药物、作用机制及作用强度等详见表。
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概述
1. 袢利尿剂
袢利尿剂主要作用部位在髓袢升支粗段，选择性地抑制 NaCl 的重吸收。对 NaCl 的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最强效的利尿剂，是临床减轻容量负荷的首选药物。袢利尿剂主要用于肺水肿和其他严重水肿以及急性高钙血症等。
（1）急性肺水肿和脑水肿
静脉注射呋塞米能迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心力衰竭者尤为适用。
（2）其他严重水肿
可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿剂无效的严重水肿患者。
（3）急、慢性肾衰竭
急性肾衰竭时，袢利尿剂可增加尿量和 K+的排出，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不延缓肾衰竭的进程。大剂量呋塞米可以治疗慢性肾衰竭，增加尿量，在其他药物无效时仍然能产生作用。其扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，对肾衰竭也有一定的好处。
（4）高钙血症
本类药可以抑制 Ca2+ 的重吸收，降低血钙。通过联合应用袢利尿剂和静脉输入生理盐水而大大增加 Ca2＋ 的排泄，这对迅速控制高钙血症有一定的临床意义。
（5）加速某些毒物的排泄
应用本类药物结合输液，可使尿量增加。主要用于某些经肾排泄的药物中毒的抢救，如长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物等。
2. 噻嗪类及类噻嗪类
噻嗪类主要促进 NaCl 的排泄，是临床广泛应用的一类口服利尿剂和降压药。本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。常用的噻嗪类或类噻嗪类利尿剂剂量和药理特性比较见表。
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（1）水肿
可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关，受损较轻者效果较好；肝性水肿在应用时要注意防止低血钾诱发肝性昏迷。
（2）高血压
本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。
（3）其他
可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。
3. 保钾利尿剂
保钾利尿剂为低效能利尿剂，能够减少 K+ 排出，在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。它们或者通过直接拮抗醛固酮受体，或者通过抑制管腔膜上的 Na+ 通道而起作用。主要分为两类，一类为醛固酮（盐皮质激素）受体拮抗药（如螺内酯），另一类为肾小管上皮细胞 Na＋ 通道抑制药（如氨苯蝶啶、阿米洛利）。
（1）醛固酮受体拮抗药
① 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿：对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。
② 充血性心力衰竭：近年来认识到醛固酮在心力衰竭发生发展中起重要作用，因而螺内酯用于心力衰竭的治疗已经不仅仅限于通过排 Na＋、利尿消除水肿，而是通过抑制心肌纤维化等多方面的作用而改善患者的状况。
（2）肾小管上皮细胞 Na＋ 通道抑制药
临床上常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿。
4. 碳酸酐酶抑制剂
利尿作用较弱，现很少作为利尿剂使用。
（1）治疗青光眼
减少房水的生成，降低眼压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。
（2）急性高山病
乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的 pH，减轻症状，改善机体功能。
（3）碱化尿液
通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的排泄，但只在使用初期有效，长时间应用要注意补充碳酸氢盐。
（4）纠正代谢性碱中毒
当心力衰竭患者在使用过多利尿剂造成代谢性碱中毒时，由于补盐可能会增加心脏充盈压，因而可使用乙酰唑胺。此外乙酰唑胺在纠正碱中毒的同时，其微弱的利尿作用也对心衰有益。乙酰唑胺还可用于迅速纠正呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒。
（5）其他
乙酰唑胺可用于癫痫的辅助治疗、伴有低钾血症的周期性瘫痪，以及严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄等。
5. 渗透性利尿剂
（1）脱水作用
静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼压。甘露醇口服用药则造成渗透性腹泻，可用于从胃肠道消除毒性物质。甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药物。也可用于青光眼急性发作和患者术前应用以降低眼压。
（2）利尿作用
静脉注射甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，并通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，产生利尿作用。可用于预防急性肾衰竭。在少尿时，若及时应用甘露醇，通过脱水作用可减轻肾间质水肿。同时渗透性利尿效应可维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。另外，还能改善急性肾衰竭早期的血流动力学变化，对肾衰竭伴有低血压者效果较好。
6. 血管加压素 V2 受体拮抗剂
托伐普坦是目前国内上市的唯一主要排出自由水，而不排出钠离子的利尿剂，应用后钠离子水平逐步恢复，且钾离子水平基本稳定。托伐普坦使用前后神经激素不受激活、血尿素氮和肌酐水平不受影响。临床研究提示早期加用托伐普坦片可显著改善体液潴留、保护肾功能、缩短住院时间、减少再住院率、改善长期预后。
（1）低钠血症
用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血清钠浓度 < 125 mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。
（2）心力衰竭引起的体液潴留
用于袢利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。
7. 常用利尿剂
常用利尿剂药代学参数
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利尿剂的临床应用
1. 心衰
（1）慢性心衰
① 慢性 HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）
适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I，C）。
禁忌证：无液体潴留的症状及体征；已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，已使用细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌证；无尿。
应用方法：
a. 根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻 0.5～1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，防止淤血症状复发，并根据液体潴留情况随时调整剂量。可以联合使用不同种类的利尿剂以达到更好的利尿效果。每日体重变化是常用的监 测指标。可指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。开始应用利尿剂或增加剂量 1～2 周后，应复查血钾和肾功能。
b. 有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反应性可能更好。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ila，B）。治疗慢性 HFrEF 的常用利尿剂及其剂量见表。
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② 慢性 HFmrEF（射血分数中间值心力衰竭）
目前尚没有应用利尿剂治疗 HFmrEF 的 RCT。推荐在有淤血表现的 HFmrEF 患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（I，C）。
③ 慢性 HFpEF（射血分数正常型心力衰竭）
推荐有液体潴留的 HFpEF 患者使用利尿剂（I，B），利尿剂使用方法见「慢性 HFrEF 的药物治疗」中利尿剂部分。
（2）急性心衰
① 有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（I，B）。首选静脉袢利尿剂，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米 20～40 mg（或等剂量其他袢利尿剂，如托拉塞米 10～20 mg）。如果长期使用口服袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射 2～3 次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。当治疗后 2 h 尿钠含量 ＞ 50～70 mmol 和（或）在起初的 6 h 内尿量 ＞ 100～150 mL/h，则可认为利尿剂反应良好。
② 利尿剂反应不佳或抵抗的处理：增加袢利尿剂剂量或改用另一种袢利尿剂；静脉推注联合持续静脉滴注，静脉多次推注或推注后持续滴注可最大限度延长促尿钠排泄药物在体内和肾小管中的浓度；2 种及以上利尿剂联合使用（IIa，B），如在袢利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素 V2 受体拮抗剂；应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但获益不明确（IIb，B）；纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；超滤治疗有助于脱水，但可增加静脉内置管相关的不良反应，其最佳使用策略有待更多研究揭示。
③ 当患者的临床状况稳定时，应开始向口服利尿剂过渡。为了充分减轻淤血，需要在出院前确定合适的长期利尿剂剂量。
（3）终末期心衰
纠正低钠、低钾血症，选择袢利尿剂联合托伐普坦治疗用于控制液体潴留。
2. 高血压
（1）噻嗪类
ESH 指南将噻嗪类/类噻嗪类利尿剂视为合适的降压药，并在预防心血管疾病（CVD）方面同样有效。噻嗪类/类噻嗪类都能降低血清钾，其副作用多于肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂，这可能是它们中止治疗的比率较高的原因。
根据剂量的不同，它们还可能增加胰岛素抵抗，从而增加新发糖尿病的风险。钾在噻嗪类/类噻嗪类的代谢作用中起着重要作用，有证据表明，噻嗪类/类噻嗪类与保钾利尿剂或与 RAS 阻断剂联合使用可降低这些作用。
最近的一项安慰剂对照研究表明，在未受控制的高血压和 CKD4 期（eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m2）患者中，氯噻酮（氯酞酮）能有效降低血压和白蛋白尿，当加入到这些疾病的治疗中时，通常包括袢利尿（60％ 的患者）。
噻嗪类/类噻嗪类对 eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m2 的患者降压效果较差。
（2）袢利尿剂
袢利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米/托塞米）通常不适用于治疗无并发症的高血压，但推荐用于 CKD 4 期和 5 期患者（eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m2）和严重液体过载/潴留的患者，如心力衰竭（HF）或肾病综合征患者。
袢利尿剂可与氯噻酮联合使用，以改善晚期 CKD 4 期和未受控制或顽固性高血压患者的血压控制。
（3）保钾利尿剂
阿米洛利是用作水肿状态下的保钾利尿剂，可与噻嗪类或袢利尿剂联合用于高血压或 HF 的保钾。氨苯蝶啶是另一种作用于上皮细胞钠通道的保钾利尿剂，它对血压的独立影响还没有得到很好的研究。
现有的证据表明，当氨苯蝶啶与氢氯噻嗪联用时，会产生额外的降压作用。氨苯蝶啶作为四联剂的一种化合物，在中国可用于治疗高血压。
（4）联合治疗
建议大多数高血压患者开始使用双药组合治疗。首选的组合应包括 RAS 阻断剂（ACE 抑制剂或 ARB）与钙离子通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类/类噻嗪类利尿剂。
如果使用各自成分的最大推荐和耐受剂量，初始的两药组合仍不能控制血压，应将治疗增加到三药组合，通常为 RAS 阻断剂＋CCB＋噻嗪类/类噻嗪类利尿剂。
3. 原发性醛固酮增多症
（1）建议螺内酯（安体舒通）作为特醛症治疗的一线用药，依普利酮为二线药物（如推荐/极低质量证据）。
国内研究提出，小剂量螺内酯联合其他降压药物治疗特醛症方案可避免肾功能不全及男性乳腺发育等，改善患者生活质量。
① 螺内酯
用法用量：起始治疗剂量为 20 mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量 100 mg/d。每周需监测血钾，根据血钾水平调整剂量。
② 依普利酮
研究报道，特醛症患者长期使用依普利酮可在有效控制血压的同时，尽可能避免诸如男性乳房发育等不良反应。
用法用量：起始剂量 25 mg/d，由于其半衰期短，建议 1 日给药 2 次。
（2）其他利尿剂
如阿米洛利、氨苯喋啶等对原醛症都有一定治疗效果，作为保钾利尿剂，能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，而不存在螺内酯所致的激素相关性不良反应，但由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。
4. 肾病综合征水肿的治疗
治疗的目标应是缓慢地减轻水肿（除患者出现肺水肿外，切忌急骤的利尿）；轻、中度水肿可加用噻嗪类和/或保钾利尿剂（特别在应用糖皮质激素后有低血钾者）；重度水肿可选用袢利尿剂。
当患者处于低充盈状态时应用利尿剂治疗水肿是困难而且危险的。此时可考虑应用白蛋白静脉滴注，同时加用袢利尿剂治疗。
5. 高钾血症
（1）社区
袢利尿剂可能是治疗慢性高钾血症的有效辅助药物，适用于无胆红素尿且血容量充足的患者（2C）。在肾功能保留的患者中，肾脏是排钾的主要途径。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可通过增加钠的流量和向集合管的输送来促进 K+的排泄，因此可用于治疗肾功能正常患者的轻度至中度高钾血症。
袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼）是促进尿 K＋排泄最有效的一类药物，对中度肾功能损害患者仍然有效。
另一方面，噻嗪类利尿剂对 eGFR ＞ 30 mL/min 的患者有效。血容量不足或少尿的患者应避免使用利尿剂。
① 利尿剂在慢性高钾血症中的应用
利尿剂在治疗血容量正常或高血容量患者的慢性高钾血症中占有一席之地。采用包括利尿剂、代谢性酸中毒治疗和饮食限钾在内的多模式方法，可以让轻度高钾血症患者继续服用心脏保护药物。在急性病期间应暂停使用利尿剂。
② 利尿剂在心力衰竭患者中的应用
袢利尿剂是在治疗充血的同时控制慢性高钾血症的有效辅助药物。英国肾脏协会和英国心力衰竭协会的联合指南（2019 年）建议，对于失代偿性心力衰竭（HFrEF）和轻度-中度高钾血症患者，考虑使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合治疗。这种联合疗法可增强利尿作用，理论上应可促进 K＋的排泄。
（2）医院
心力衰竭或慢性肾脏病的非透析患者，尤其是容量超负荷者，考虑使用利尿剂进行高钾血症的二级预防。
6. 肝硬化腹水
（1）肝硬化腹水
一线治疗包括应用传统利尿剂物，最常用方案是螺内酯联合呋塞米。
① 传统利尿剂物
螺内酯、呋塞米的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究，应用的起始剂量仍以经验为主。
a. 1 级腹水或初发腹水
单独给予螺内酯：推荐起始剂量 40 mg/d，1～2 次/日口服，若疗效不佳时，3～5d 递增 40 mg 或联合呋塞米。常规剂量上限为 100 mg/d，最大剂量 400 mg/d。
联合呋塞米：推荐起始剂量 20～40 mg/d，3～5d 递增 20～40 mg，常规剂量上限为 80 mg/d，最大剂量 160 mg/d。
b. 2/3 级腹水或复发性腹水
起始剂量螺内酯联合呋塞米疗效明显优于螺内酯剂量递增或序贯联合呋塞米，且低钾血症发生率显著降低。初始剂量螺内酯 40～80 mg/d，呋塞米 40 mg/d，3～5d 可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达常规剂量上限。
② 托伐普坦
对于 1 级腹水患者不推荐托伐普坦，对于 2/3 级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿剂物治疗应答差者，可应用托伐普坦。
研究发现，托伐普坦联合传统利尿剂物，可以减少呋塞米剂量，改善肾功能或避免大剂量呋塞米等所致的急性肾损伤（AKI）和电解质紊乱；对顽固性或复发性腹水特别是伴低钠血症有较好的效果及安全性。
托伐普坦起始剂量 7.5～15 mg/d，建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调整剂量；最大剂量 60 mg/d，最低剂量 3.75 mg/d，一般连续应用不超过 30 d。
（2）急性肾损伤与肝肾综合征
托伐普坦：传统利尿剂物并不能增加 HRS 患者的尿量，且呋塞米有可能加重 AKI。托伐普坦选择性结合非肽类血管加压素受体，抑制抗利尿激素作用而不刺激交感神经或醛固酮系统，明显增加尿量，纠正低钠血症，不影响肾脏功能，不增加 HE、EVB 及 HRS 的发生。
7. 尿崩症
（1）中枢性尿崩症当不可获得升压素制剂时，可以选用氢氯噻嗪和阿米洛利。
（2）肾性尿崩症
① 氢氯噻嗪：可减少肾性尿崩症患者尿量，但可引起体内缺钾，宜联合应用保钾利尿剂（如阿米洛利）。
② 阿米洛利：更适用于锂盐引起的肾性尿崩症。
转载自：丁香园用药助手
投稿：tangshixuan@dxy.cn
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