病毒性肝炎用药选择，你需要了解这 9 种「肝」货！

丙型肝炎病毒（HCV）感染临床较常见，进展多缓慢，分为 6 个基因型，能致丙型肝炎，进而引起肝硬化、肝癌。直接抗病毒药物（DAAs）可清除 HCV，预防 HCV 传播，减轻肝损伤，逆转肝纤维化，延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝癌、肝衰竭，提高生命质量。

可分为泛基因型、特异基因型。

表 1. 丙肝的常见 DAAs

（1）泛基因型

① 索磷布韦/维帕他韦（复合片剂，SOF/VEL）

非结构蛋白 5B（NS5B）聚合酶核苷类似物抑制剂/非结构蛋白 5A（NS5A）抑制剂，含索磷布韦 400 mg/维帕他韦 100 mg，可用于 HCV 基因 1～6 型初治或聚乙二醇-干扰素 α（PEG-IFNα）+ 利巴韦林或索磷布韦（PRS）经治者。

用法用量：建议 1 片、qd。无肝硬化、代偿期肝硬化者疗程建议 12 周，基因 3 型代偿期肝硬化或 3b 型者可考虑联合利巴韦林，失代偿期肝硬化者联合利巴韦林疗程建议 12 周。含 NS5A 抑制剂的 DAAs 经治者若选用 SOF/VEL 需联合利巴韦林，疗程建议 24 周。

索磷布韦主要经肾排泄，维帕他韦主要通过肝代谢。SOF/VEL 用于慢性肾脏病（CKD）1～5 期及透析者无需调剂量。

注意事项：可见恶心、疲劳、头痛、失眠、抑郁、皮疹、贫血、腹泻、心动过缓、血管性水肿等。禁与强效 P-gp 诱导剂和强效 CYP 诱导剂（如利福平、卡马西平、利福布丁、苯妥英、苯巴比妥）联用。

② 格卡瑞韦/哌仑他韦（复合片剂）

NS3/4A 蛋白酶抑制剂/NS5A 抑制，含格卡瑞韦 100 mg/哌仑他韦 40 mg，可用于治疗基因 1～6 型慢性 HCV 感染的无肝硬化或代偿期肝硬化，或非基因 3 型代偿期肝硬化者。

用法用量：建议 3 片、qd。疗程建议为 8～16 周。

任何程度的肾损害（包括透析）者无需调剂量。

注意事项：可见恶心、头痛、头晕、腹泻、瘙痒、疲乏、失眠、食欲下降等。不建议用于既往 NS5A 抑制剂联合蛋白酶抑制剂用药失败，及 DAAs 用药失败的基因 3 型者。禁用于重度肝损害、肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史者。禁与达比加群酯、利福平、阿扎那韦、炔雌醇、阿托伐他汀、辛伐他汀联用。

③ 索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（复合片剂，SOF/VEL/VOX）

NS5B 聚合酶核苷类似物抑制剂/NS5A 抑制剂/NS3/4A 蛋白酶抑制剂，含索磷布韦 400 mg/维帕他韦 100 mg/伏西瑞韦 100 mg，可用于治疗基因 1～6 型。

用法用量：既往含 NS5A 抑制剂的 DAAs 治疗失败者，建议 1 片、qd。疗程建议 12 周。基因 3 型不含 NS5A 抑制剂的 DAAs 治疗失败，或基因 3 型初治或 PRS 经治肝硬化者可选用 SOF/VEL/VOX 治疗 12 周。

轻中度肾损害者无需调剂量。

注意事项：可见头痛、疲劳、腹泻、恶心、乏力、失眠等。禁与强效 P-gp 和/或强效 CYP 诱导剂（如利福平、卡马西平、利福布丁、苯妥英、苯巴比妥）、瑞舒伐他汀、达比加群酯、炔雌醇联用。

④ 可洛派韦（NS5A 抑制剂）联合索磷布韦（NS5B 聚合酶核苷类似物抑制剂）

可洛派韦 60 mg 联合索磷布韦 400 mg，可用于治疗基因 1、2、3、6 型 HCV 感染者，建议 qd。

注意事项：可见恶心、中性粒细胞减少、疲劳、头痛、头晕、腹泻、腹痛、失眠等。可洛派韦禁与 CYP3A 诱导剂（如苯妥英、卡马西平、利福平）或抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑）联用。索磷布韦禁与强效 P-gp 诱导剂（如利福平、卡马西平、利福布丁、苯妥英、苯巴比妥）联用。

⑤ 索磷布韦联合达拉他韦（NS5A 抑制剂）

索磷布韦 400 mg 联合达拉他韦 100 mg，可用于治疗所有基因型的 HCV 感染。

用法用量：建议 qd，疗程 12 周。肝硬化者可加用利巴韦林，对利巴韦林有禁忌的肝硬化需延长至 24 周。

注意事项：可见恶心、头痛、疲劳、转氨酶升高、腹泻、失眠、皮疹、关节痛等。达拉他韦禁与 CYP3A4 强效诱导剂（如苯妥英、卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、利福平、全身用地塞米松）联用。

（2）特异基因型

① 艾尔巴韦/格拉瑞韦（复合片剂，EBR/GZR）

含艾尔巴韦（NS5A 抑制剂）50 mg/格拉瑞韦（NS3/4A 蛋白酶抑制剂）100 mg，可用于治疗基因 1、4 型初治或 IFN 经治者。

用法用量：建议 1 片、qd。基因 1a 或 4 型无肝硬化，初治者疗程建议 12 周，IFN 经治者疗程建议 16 周；基因 1b 型无肝硬化、代偿期肝硬化者疗程建议 12 周。基因 1a 或 4 型在抗病毒治疗过程中失败者需联合利巴韦林，疗程延长至 16 周。

EBR/GZR 主要通过肝代谢。EBR/GZR 用于 CKD 1～5 期、透析者无需调剂量。

注意事项：可见头痛、疲乏、食欲下降、失眠、焦虑、抑郁、头晕、腹痛、瘙痒、肌痛、易激惹等。肝功能失代偿（Child-Pugh 评分 B 级或 C 级）、既往曾有肝功能失代偿病史者不推荐使用含 NS3/4A 蛋白酶抑制剂的药物。禁与环孢素、沙奎那韦、卡马西平、苯妥英、依非韦伦、利福平、洛匹那韦、替拉那韦等联用。

② 来迪派韦/索磷布韦（复合片剂，LDV/SOF）

NS5A 抑制剂/NS5B 聚合酶核苷类似物，含索磷布韦 400 mg 和来迪派韦 90 mg，可用于治疗基因 1、2、4、5、6 型初治或 IFN 经治者，适于 ≥ 12 岁者。

用法用量：建议 1 片、qd。无肝硬化、代偿期肝硬化者疗程建议 12 周，失代偿期肝硬化者疗程建议 24 周或联合利巴韦林 12 周。

LDV/SOF 用于 CKD 1～5 期与透析者无需调剂量。

注意事项：可见头痛、疲劳、皮疹、血管性水肿等。禁与强效 P-gp 诱导剂（如利福平、卡马西平、利福布丁、苯妥英、苯巴比妥）联用。

③ 依米他韦（NS5A 抑制剂）联合索磷布韦

依米他韦 100 mg 联合索磷布韦 400 mg，可用于治疗基因 1 型 HCV 感染者，建议 qd。

注意事项：可见头晕、乏力、腹胀、尿酸升高、血钾降低、肌酸激酶升高等。禁与强效 P-gp 诱导剂（如利福平、卡马西平、利福布丁、苯妥英、苯巴比妥）联用。

④ 达诺瑞韦联合拉维达韦

拉维达韦（NS3/4A 蛋白酶抑制剂）+ 达诺瑞韦（NS3/4A 蛋白酶抑制剂）+ 利托那韦（细胞色素CYP3A4 酶强力抑制剂）+利巴韦林。可用于治疗基因 1b 型 HCV 感染者。

用法用量：拉维达韦 200 mg（1 片、qd），达诺瑞韦 100 mg（1 片、bid），利托那韦 100 mg（1 片、bid），利巴韦林（体重 > 75 kg 建议 1200 mg/d；体重 ≤ 75 kg 建议 1 g/d，分 2～3 次服用）。

注意事项：可见贫血、乏力、发热、流感样症状、食欲下降、头痛、头晕、腹泻、皮疹等。不推荐 CKD 4～5 期 HCV 感染者使用含利巴韦林的药物。

失代偿期肝硬化：可选用来迪派韦/索磷布韦、索磷布韦/维帕他韦，及利巴韦林。禁用 NS3/4A 蛋白酶抑制剂、IFN。

儿童：可选用索磷布韦/维帕他韦（≥ 3 岁）、来迪派韦/索磷布韦（≥ 12 岁）。

HCV 感染合并 CKD：可选用索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、来迪派韦/索磷布韦。肾移植后可选用索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦。

急性丙型肝炎：可选用索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、格拉瑞韦/艾尔巴韦、来迪派韦/索磷布韦。