一、胃 / 十二指肠黏膜生理功能
尽管胃、十二指肠黏膜不断经受多种有害物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物和微生物的侵袭，但胃肠黏膜具有内在防御和修复机制，以维持黏膜完整性。
胃和十二指肠的三道屏障：
第一道屏障：黏液-碳酸氢盐屏障。黏液细胞分泌大量黏液，在胃或十二指肠黏膜表面形成凝胶状保护层，称之为黏液层，其能有效阻断胃液与胃壁或肠壁的接触，同时呈弱碱性的碳酸氢盐，可中和胃酸，降低胃液的侵蚀性，保障胃壁或肠壁的安全。
第二道屏障：黏膜屏障，包括生成黏液、上皮细胞离子转运体以维持胞内 pH 及生成碳酸氢盐、胞内紧密连接。如果有少量的胃液突破黏液层屏障，黏液细胞紧紧排列在一起，形成一道肉身屏障。
第三道屏障：快速修复机制，在胃液侵蚀下，部分黏液细胞损伤，上皮细胞再生，调控修复。前列腺素在胃上皮防御/修复中发挥核心作用。
二、消化性溃疡的一般介绍
消化性溃疡病是指胃肠黏膜在胃酸和消化作用下发生的炎性缺损，病变可穿透黏膜肌层或更深层，以胃、十二指肠溃疡最常见。胃溃疡偏爱中老年人，且周期长，易复发；十二指肠溃疡偏爱小年轻。
三、消化性溃疡的病因与发病机制
消化性溃疡的发生源自胃黏膜攻击因子与防御因子的失衡。正常的胃产生酸和胃蛋白酶以促进消化，同时胃和十二指肠也有多层黏膜防御系统以保护自身。黏膜防御的损伤使酸进入已经受损的黏膜，从而导致溃疡的发生。
消化性溃疡最常见的病因为服用非甾体类抗炎药和幽门螺杆菌感染，此外，还包括其他原因，如胃泌素瘤、感染、其他药物、酒精、应激等。
四、引起消化性溃疡的药物有哪些？
药物相关性溃疡是指使用阿司匹林等非甾体抗炎药（NSAID）、抗血小板药物（尤其双联抗血小板治疗）、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物、抗凝药等损伤胃肠黏膜的药物所诱发的消化性溃疡。其中， NSAID 类是引起消化道溃疡的最常见药物。
前列腺素在胃上皮防御/修复中发挥核心作用，调控前列腺素合成限速步骤的关键酶是环氧化酶（COX），其具有两种异构型（COX-1 和 COX-2）。COX-1 属于结构酶，被称为「管家」酶，正常情况下大部分组织中都有表达，主要存在于人体组织如胃壁、肾、血小板中，具有生理作用，例如促进胃壁血流，增加黏液和 HCO3- 分泌以中和胃酸、保护胃黏膜不受损伤及维持胃正常功能；维持人体出血及凝血平衡等。COX-2 属于诱导酶，大多数组织都检测不到，机体出现炎症时才会大量表达，可以加重疼痛和炎症反应。
表 1 引起消化性溃疡的常见药物
图 1 非甾体抗炎药（NSAID）主要代表药物
五、消化性溃疡的治疗
治疗目的：
去除病因，如根除 Hp、尽可能停服阿司匹林或其他 NSAIDs、戒烟戒酒等，消除症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发和避免并发症。
生活方式及合用药物的干预：
作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。
戒烟酒，定时进餐，清淡饮食，细嚼慢咽，避免过饱、过饥，避免过于辛辣
食物及刺激性饮料。
对于需合用非甾体抗炎药、双联抗血小板药物的患者，应评估出现胃肠道并发症的风险，根据情况考虑换药、缩短疗程或选择替代方案。
治疗药物：
（一）抑酸剂
1. 质子泵抑制剂（PPI）
PPI 特异性地与胃壁细胞内的质子泵（即 H+-K+-ATP 酶）牢固结合并使其失活，强效抑制 H+ 向胃腔分泌，对基础胃酸及各种原因刺激后的胃酸分泌均有效，从而使胃内 pH 值整日维持在较高水平，减轻胃酸和胃蛋白酶对黏膜的刺激和破坏，从而发挥防治作用。
宜选用作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI，如雷贝拉唑、泮托拉唑，以提高疗效。
2. 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）
P-CAB 是一种新型钾离子竞争性酸阻滞剂，同样作用于 H+-K+-ATP 酶，通过竞争性、可逆性抑制活化和非活化态的质子泵中的 K+ 的活性及其与 H+ 交换，进而抑制胃酸分泌。其不受饮食影响，无需餐前服用，可实现每日 1 次给药，使其显示出起效快、抑酸持续时间长、夜间酸抑制、个体差异小等优于 PPI 的特性，提高患者依从性。
最新消化性溃疡相关指南推荐 P-CAB 是治疗消化性溃疡的新一代药物，但 P-CAB 的说明书中只有凯普拉生用于十二指肠溃疡。
表 2 临床常用 PPI 与 P-CAB 药物比较
3. H2 受体拮抗剂（H2RA）
作用于胃壁细胞上的 H2 受体，竞争性抑制组胺释放，可抑制基础胃酸分泌，也可抑制由食物、组胺、五肽胃泌素、咖啡因与胰岛素所刺激的胃酸分泌，通过提高胃内 pH 值而发挥治疗作用。作为备用药物，适用于各类消化性溃疡，通常每日 2～3 次在餐前 30 分钟服用。
表 3 临床常用口服 H2 受体拮抗剂（H2RA）
（二）抗酸剂
抗酸剂为无机弱碱，能快速中和胃酸，减少氢离子的逆向弥散，较快升高胃内 pH 值，并可降低胃蛋白酶活性，从而缓解疼痛，促进溃疡愈合。有些胶体制剂（如三硅酸镁、氢氧化铝）还能在溃疡表面形成一层保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。
作为辅助用药，与抑酸药合用以缓解腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。
代表药物：
含镁制剂——氢氧化镁、三硅酸镁、铝碳酸镁，镁盐具有导泻作用，常与含铝制剂合用，以缓解其导致的便秘。
含铝制剂——氢氧化铝凝胶，海藻酸盐等，可中和胃酸。抗酸剂可在 5 分钟内开始缓解烧心，但药效短暂，仅维持 30～60 分钟。
抗酸药的副作用取决于摄入量和治疗持续时间。含镁的抗酸药可引起腹泻和高镁血症；含铝制剂长期服用可引起便秘，以及微量铝吸收；肾功能不全的患者因可引起高镁血症、铝潴留导致神经毒性和贫血等，应慎用铝镁制剂。
（三）黏膜保护剂
外源性黏膜保护剂主要通过促进黏液分泌和增加碳酸氢盐含量来发挥保护作用；内源性黏膜保护剂作用于黏膜屏障的不同靶点，主要通过稳定细胞膜、增加黏膜下保护因子和黏膜血流、抗氧化等机制发挥保护作用。
胃黏膜保护剂不再被用于消化性溃疡的一线治疗，但在无法获得 PPI 或 P-CAB 时，其仍可用于消化性溃疡的治疗，或与 PPI 联合应用于消化性溃疡的治疗。
表 4 临床常用黏膜保护剂
（四）根除幽门螺杆菌（Hp）治疗
合并 Hp 感染的消化性溃疡均应进行抗 Hp 根除治疗。
对于含 PPI/P-CAB 的铋剂四联方案，均被推荐作为 Hp 感染初次和再次根除治疗的首选方案。
高剂量双联方案（大剂量阿莫西林联合双倍标准剂量质子泵抑制剂连用 14 d）可考虑用于初次和再次 Hp 根除治疗。
非铋剂四联方案适用于禁用铋剂的患者。
三联方案作为备选 Hp 根除治疗方案。
