肝硬化是各种慢性肝病进展的终末阶段，门静脉高压是其主要的病理生理特征之一。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）> 10 mmHg 时，患者发生静脉曲张和失代偿事件（如食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病）的风险明显增加，称为临床显著门静脉高压。当门静脉压力升高时，会导致食管胃静脉曲张的形成。这些曲张的静脉壁薄，容易破裂出血，一旦发生出血，病情往往凶险，死亡率较高。
食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的管理策略包括预防首次 EVB（一级预防）、控制急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）、预防再次 EVB（二级预防）以及改善肝脏功能储备。
EVB 的一级预防
1. 病因治疗
（1）针对肝硬化的病因进行治疗，如乙型肝炎患者进行抗病毒治疗，可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，预防静脉曲张出血。
（2）其他病因所致肝病也应积极治疗，阻止肝硬化进展。
2. 抗炎、抗肝纤维化治疗
（1）对于病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍存在或进展的患者，可考虑抗炎抗肝纤维化治疗。
（2）中医中药在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。
（3）补充人血白蛋白有利于创面愈合，减少感染，在预防和治疗中具有重要作用。
3. 不同程度食管静脉曲张的预防措施
（1）无食管静脉曲张：主要针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维化，非选择性 β 受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）用于无食管静脉曲张者无益。
（2）轻度食管静脉曲张：NSBB 是否应用于较小食管静脉曲张者有争议，仅在出血风险较大的患者中推荐使用。
（3）中、重度食管静脉曲张：
① 药物：
NSBB 可降低肝血管张力和阻力，预防门静脉高压。
常用药物：卡维地洛起始剂量 6.25 mg，如耐受可 1 周后增至 12.5 mg、每日 1 次；普萘洛尔起始剂量 10 mg、每日 2 次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量 20 mg、每日 1 次，渐增至最大耐受剂量。
应答标准：静息心率下降到基础心率的 75% 或 50～60 次/min；HVPG ≤ 12 mmHg 或较基线下降 ≥ 10%。此时患者出血风险显著下降。
绝对禁忌证：哮喘、Ⅱ～Ⅲ 度房室传导阻滞（未植入起搏器）、病态窦房结综合征、心动过缓（< 50 次/min）。
相对禁忌证：银屑病、外周动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压（存在争议）、2 型糖尿病、雷诺综合征。
其它药物：辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮含量，降低 HVPG，Child－Pugh A 级肝硬化患者如合并有他汀类药物适应证的疾病，应使用；Child－Pugh B 级的患者应使用低剂量他汀类药物（如辛伐他汀最大剂量 20 mg/d）；Child－Pugh C 级患者应严格限制。
② 内镜：
内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）用于预防食管静脉曲张首次出血有较好疗效，与 NSBB 在消化道出血率、病死率等方面无统计学差异，NSBB 无效、不耐受或依从性差的患者可采用内镜治疗。
③内镜联合药物：
药物联合 EVL 疗效不优于单用药物或 EVL，且增加不良事件发生率。
④门体分、断流术：
肝性脑病发生率高，不适用作为预防首次出血的措施。
4. 胃静脉曲张
关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少，目前主张应用 NSBB，组织黏合剂的安全性和有效性尚需进一步研究。
5. 肝癌的监测
应每 3～6 个月常规筛查 1 次甲胎蛋白（AFP）+ B 超，每 12 个月加强筛查 1 次 AFP、AFP-L3、PIVKA + CT 或 MRI；肝癌极高危人群，癌前病变等应每 1～3 个月进行 1 次常规监测，6～12 个月 1 次加强筛查，如条件允许可进行肝活检、液体活检和钆塞酸二钠增强 MRI 等特殊检查，提高早期肝癌的检出率。
AEVB 的治疗
1. AEVB 的诊断
通常将 EVB 出血发生后的 5 天内视为急性出血阶段，12～24 小时内进行胃镜检查是诊断 AEVB 的可靠方法。
2. 早期处理
（1）处理原则：
纠正低血容量休克，控制出血，防止并发症，保持呼吸道通畅，监测生命体征和尿量。
（2）限制性血容量的恢复：
保持有效静脉通路，根据出血程度确定扩容量和液体性质，输血维持血红蛋白在 60～70 g/L 以上，避免过度扩容。
有效血容量恢复的指征：
收缩压 90～120 mmHg；
脉搏 ＜ 100 次/min；
尿量 ＞ 17mL/h；
临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌。
3. 药物治疗
（1）降门静脉压药物：
特利加压素、生长抑素及奥曲肽是常用药物，一般疗程 3～5 d。特利加压素是控制 AEVB 的一线药物，2～12 mg/d，持续静脉滴注可能比间歇推注有效，联合 EVL 可提高止血疗效，可能引起低钠血症；生长抑素 250～500 μg/h，奥曲肽 25～50 μg/h，持续静脉滴注，治疗失败者可换用或联合特利加压素治疗。
（2）抗菌药物：
肝硬化活动性消化道出血时易发生细菌感染，预防性静脉给予广谱抗菌药物可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的发生，首选头孢三代类抗菌药物，可用头孢曲松 1～2 g/d ，疗程 3～5 d，如有感染的证据，疗程可延长。
（3）质子泵抑制剂：
当胃液 PH ＞ 5 时，可提高消化道出血的止血成功率，但长期使用可能增加 SBP 的发生，胃镜检查前使用的患者，如无适应证，检查结束后应停止使用。
（4）其他药物：
局部使用去甲肾上腺素冰盐水、口服云南白药及凝血酶、静脉注射血凝酶、维生素 K1 等止血药证据不足，应避免滥用；营养不良会增加不良结局风险，出血控制 24 小时后可开始进食及口服营养制剂；乳果糖对防治肝性脑病有益。
4. 胃镜治疗
（1）内镜检查与治疗时机：
血流动力学恢复后，应在 12 小时内行内镜检查，但内镜检查与治疗时机应根据患者具体情况决定。
（2）EVL：
适用于 LDRf 分型 D1.0～D2.0 食管胃静脉曲张（gastroe-sophageal varices，GOV）和 GOV1 型 EVB 患者，首次套扎治疗可能无法完全消除所有的曲张静脉，或者在治疗后可能会有新的曲张静脉出现，首次套扎间隔 2～4 周可再次套扎或硬化剂注射等序贯治疗，进一步处理残留或复发的静脉曲张，提高治疗的效果，减少出血的可能性，直至静脉曲张消失或基本消失。
（3）内镜下硬化术（EIS）：
适应证同 EVL，与 EVL 控制出血效果相似，间隔 2～4 周可再次治疗。
（4）胃镜下组织黏合剂注射：
适合孤立胃静脉曲张和胃静脉曲张 Ⅱ 型出血，常用组织黏合剂为 α-氰基丙烯酸正丁酯等。
（5）EUS 下组织黏合剂注射：
其效果优于胃镜下直接注射。
（6）药物辅助内镜治疗：
降门静脉高压药物可提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。
（7）自膨式覆膜食管金属支架：
在药物或胃镜治疗无效时，有一定效果。
（8）三腔二囊管压迫止血：
在药物治疗无效、无急诊胃镜和 TIPS 治疗条件时可作为暂时挽救措施，但再出血率高，并发症多。
（9）TIPS：
是降低门静脉阻力的关键措施之一，采用 PTFE 内膜支架可降低并发症风险，对于高风险患者可尽早行 TIPS 治疗。
（10）经静脉逆行球囊导管栓塞术：
适用于特定类型的静脉曲张出血，可作为胃镜治疗或 TIPS 的替代方法。
（11）脾切除和/或贲门周围血管断流术：
适合 Child-Pugh A/B 级肝硬化 AEVB 患者，脾切除术仅作为挽救治疗措施之一。
（12）难治性 EVB：
指药物或/和内镜治疗后 5 天内仍有活动性 EVB 的患者，可根据医院技术优势选择 TIPS 或肝移植。
EVB 的二级预防
AEVB 停止后，患者再次出血和死亡的风险仍很大。二级预防对于降低肝硬化 GOV 再出血及病死率非常重要，方法包括 NSBB、内镜、血管介入及外科治疗。
1. 二级预防时机
既往有 EVB 史或 AEVB 5 天后，可开始二级预防。
2. 药物治疗
（1）NSBB：
常用药物为普萘洛尔及卡维地洛，卡维地洛预防肝硬化静脉曲张再出血与 EVL 效果相似。
（2）胃镜治疗：
①胃镜联合 NSBB 治疗：EVL 联合普萘洛尔或卡维地络，与单一 EVL 或 NSBB 比较，具有更好的预防 GOV 再出血的效果，提高长期生存率。但患者有大量腹水时，单独应用 EVL 比联合 NSBB 更适合预防 GOV 再出血。
②周期性序贯治疗、长期胃镜监测：GOV 消失或无出血风险后，至少 12 个月胃镜检查 1 次，以评估 GOV 复发风险。
③血管介入治疗：TIPS 和 BRTO 是肝硬化门静脉高压症血管介入的主要方法，TIPS 是 NSBB 和/或联合胃镜治疗后再出血的选择。
④肝移植：肝移植是终末期肝硬化、ACLF 患者最根本的治疗方法，特别是难治性 EVB 患者，有条件者应优先考虑肝移植。
图. 肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
