硝酸酯类药物在缓解心绞痛症状、降低发作频率等方面发挥着重要作用。然而，它的使用并非毫无讲究，从药物的作用机制、适用情况到联合用药以及禁忌事项，都需要我们深入了解。冠心病作为一种常见且严重的心血管疾病，其主要特征是心肌缺血导致的心绞痛等症状，而硝酸酯类药物正是针对这些问题的重要治疗手段之一。接下来，我们将全面且深入地探讨硝酸酯类药物在冠心病治疗中的相关知识。
一、硝酸酯类药物的作用机制
硝酸酯类药物进入人体后，能够在血管平滑肌细胞内被生物转化，释放出一氧化氮（NO）。NO是一种强有力的血管舒张因子，它可以激活鸟苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高。cGMP的增加会导致血管平滑肌细胞内的钙离子浓度降低，从而引起血管平滑肌舒张。这种舒张作用不仅体现在冠状动脉上，能增加冠状动脉的血流量，改善心肌的血液供应，还能作用于外周血管，使静脉血管扩张，减少回心血量，降低心脏的前负荷；使动脉血管扩张，降低外周血管阻力，减轻心脏的后负荷。通过这些作用，硝酸酯类药物能够有效地缓解心肌缺血，减轻心绞痛症状。
二、硝酸酯类药物的分类及应用
1. 短效硝酸酯类药物：短效硝酸酯类药物在缓解心绞痛症状方面具有快速起效的特点。当心绞痛发作时，舌下含服或喷雾用硝酸甘油能够迅速被吸收进入血液循环，快速发挥血管舒张作用，增加心肌供血，从而缓解疼痛。它也可在运动前数分钟使用，提前扩张冠状动脉，增加心肌的血液储备，减少或避免运动诱发的心绞痛发作。这种快速缓解症状的能力，使其成为心绞痛急性发作时的首选药物之一。
2. 长效硝酸酯类药物：长效硝酸酯类药物主要用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，当β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作为初始治疗存在禁忌证、患者耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，长效硝酸酯类药物可作为二线治疗药物发挥作用。它能够持续地扩张冠状动脉和外周血管，为心肌提供较为稳定的血液供应，从而减少心绞痛的发作次数，提高患者的运动能力和生活质量。不过，需要注意的是，长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，它更侧重于慢性长期治疗。
三、硝酸酯类药物的联合用药
硝酸酯类药物在发挥治疗作用的同时，存在一个明显的副作用，即会反射性增加交感神经张力，使心率加快。心率加快会增加心肌的耗氧量，在一定程度上削弱硝酸酯类药物缓解心肌缺血的效果。为了克服这一问题，常联合负性心率药物，如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB进行治疗。β受体拮抗剂能够阻断心脏的β受体，减慢心率、降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量；非二氢吡啶类CCB也能减慢心率，同时扩张冠状动脉和外周血管。联合用药时，它们与硝酸酯类药物相互协同，既能增强血管舒张作用，增加心肌供血，又能有效控制心率，降低心肌耗氧量，其抗心绞痛作用明显优于单独用药。
四、硝酸酯类药物的使用注意事项
1. 耐药性问题：长期使用硝酸酯类药物时，容易出现耐药性。为了减少耐药性的发生，每日用药时必须采用偏心给药的方法。例如，稳定型心绞痛患者可以日间服药，夜间停药；使用皮肤敷贴片时，白天敷贴，晚上除去，以此提供每8 - 12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度间期。这样可以使血管平滑肌对硝酸酯类药物保持一定的敏感性，确保药物的持续有效性。
2. 禁忌人群：硝酸酯类药物并非适用于所有患者。对于明显低血压患者（收缩压≤90mmHg），使用硝酸酯类药物可能会进一步降低血压，导致重要器官灌注不足，因此应禁用。心动过速患者（心率＞100次）使用该药物，可能会使心率进一步加快，增加心肌耗氧量，也应禁用。下壁伴右室心肌梗死的患者，心脏的泵血功能和血流动力学状态较为复杂，使用硝酸酯类药物可能会加重病情，应慎用。近期已经使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用西地那非、伐地那非，48小时内使用过他达拉非等），由于磷酸二酯酶抑制剂会增强硝酸酯类药物的血管舒张作用，为防止严重低血压发生，不推荐使用硝酸酯类药物。此外，严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛，使用硝酸酯类药物可能会导致血流动力学紊乱，加重病情，也被禁止使用。
3. 避免常规应用：对于无心绞痛的患者，应避免常规应用硝酸酯类药物。这是因为该药物虽然在治疗心绞痛方面有显著效果，但并非预防性药物，且长期使用可能会带来耐药性等问题，无端使用可能会对患者造成不必要的风险。
硝酸酯类药物在冠心病治疗中具有重要地位，但在使用过程中，需要充分了解其作用机制、分类应用、联合用药以及各种注意事项，合理规范地使用，才能最大限度地发挥其治疗作用，保障患者的健康与安全。
