在冠心病的治疗中，药物治疗是关键环节，多种药物通过不同机制发挥作用，改善患者的病情和预后。这些药物不仅能缓解症状，还能从根本上降低心血管事件的发生风险，保护心脏和其他重要器官的功能。随着医学研究的深入，我们对各类药物的作用和适用情况有了更清晰的认识，这有助于医生为患者制定更精准、有效的治疗方案。
一、具有心肾保护作用的药物
1. ACEI、ARB及ARNI的作用机制：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在冠心病治疗中发挥着重要的保护作用。ACEI通过抑制血管紧张素转化酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷。同时，它还能抑制心肌和血管的重构，减少心肌纤维化，保护心脏功能。ARB则是通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥类似的作用。ARNI具有独特的双重作用机制，既可以阻断血管紧张素Ⅱ受体，又能抑制脑啡肽酶，使体内利钠肽水平升高，促进尿钠排泄，减轻心脏容量负荷，同时还能改善血管内皮功能，降低血压。这些药物通过不同的途径，共同减少各类心血管事件的发生，改善患者的预后。
2. 在急性冠脉综合征患者中的应用：对于无禁忌证的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在发病24小时内尽早使用ACEI十分关键。这是因为在心肌梗死的急性期，心脏处于应激状态，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）被激活，血管紧张素Ⅱ水平升高，会导致血管收缩、血压升高、心脏负荷加重以及心肌重构。ACEI的早期使用可以有效抑制RAAS的过度激活，减轻心脏负担，缩小心肌梗死面积，降低心力衰竭和死亡风险。对于不能耐受ACEI者，可使用ARB替代。在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，所有左心室射血分数（LVEF）＜40%，以及患有高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，应长期使用ACEI。这是因为这类患者的心脏功能已经受损，且存在多种心血管危险因素，ACEI的长期使用有助于保护心脏和肾脏功能，降低心血管事件的复发风险。
3. 在慢性冠脉综合征患者中的应用：在慢性冠脉综合征（CCS）患者中，除有禁忌证外，建议使用ACEI治疗伴有高血压、LVEF＜40%、糖尿病或慢性肾脏病的患者。对于无心力衰竭或心血管不良事件高危的CCS患者，一般不推荐使用ACEI治疗，除非需要达到血压目标。这是因为对于这类低风险患者，ACEI的潜在获益可能并不足以抵消其可能带来的不良反应，而对于存在上述危险因素的患者，ACEI可以通过控制血压、改善心脏和肾脏功能等作用，降低心血管事件的发生风险。对于已经使用ACEI、β受体拮抗剂和盐皮质激素受体拮抗剂进行最佳治疗后仍有症状的心力衰竭患者（LVEF＜35%），建议使用沙库巴曲缬沙坦作为ACEI的替代品。沙库巴曲缬沙坦能够更有效地降低患者心力衰竭住院率和死亡率，为这类患者提供了更优的治疗选择。
二、影响心率药物在冠心病治疗中的应用
1. 心率与心血管事件的关联：心率与心血管事件密切相关，心率增快往往提示交感神经和副交感神经平衡失调。正常情况下，心脏的跳动受到交感神经和副交感神经的精细调节，保持着稳定的节律和适当的频率。当心率增快时，交感神经兴奋占优势，会导致血压升高，心肌耗氧量增加。心脏需要更努力地工作来维持血液循环，这会加重心脏的负担。长期的心率增快还会损伤动脉内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发展，进一步损害心脏功能。
2. 心率增快的原因排查与处理：首先要排查冠心病患者心率增快的诱因和原因，这包括多个方面。生理性因素较为常见，如运动、体位改变、情绪波动、妊娠等生理状态的变化，以及饮酒、饮用咖啡、饮茶、吸烟等不良生活习惯，都可能导致生理性窦性心动过速。药物因素也不容忽视，许多药物如副交感神经阻断药物、拟交感神经药物、三环类抗抑郁药等都可能引起心率增快。此外，贫血、疼痛、感染、发热、甲状腺功能亢进等全身性疾病，以及急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎等心血管疾病，也会导致心动过速。针对这些影响因素，应采取相应的措施进行纠正和治疗。患者需要改善不良的生活方式，如减少久坐时间、控制盐摄入、戒烟限酒、避免大量饮用咖啡或浓茶等，以减少交感神经的兴奋，降低心率。同时，积极治疗原发疾病，如控制感染、纠正贫血、治疗甲状腺功能亢进等，有助于恢复正常的心率。
3. 药物选择：推荐使用无内在拟交感神经活性的高选择性β1受体拮抗剂。这类药物能够选择性地阻断心脏的β1受体，减慢心率、降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。同时，它还能改善心脏的舒张功能，增加冠状动脉的灌注时间，有利于心肌的血液供应。除了缓解症状，它还有可能改善冠心病患者的预后，降低心血管事件的发生风险。对不能耐受β受体拮抗剂或存在β受体拮抗剂禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），前提是患者无该类药物禁忌证。非二氢吡啶类CCB也能减慢心率，同时扩张冠状动脉和外周血管，增加心肌供血，减轻心脏负荷。对于劳力性心绞痛患者，若经β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制，可以考虑使用伊伐布雷定。伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，降低心率，而不影响心肌收缩力和心脏传导系统。它尤其适用于合并射血分数降低的心力衰竭患者，在降低心率的同时，还能改善心脏功能，减少心力衰竭的发作。
冠心病的药物治疗是一个复杂而系统的过程，需要综合考虑患者的病情、身体状况以及药物的作用机制和适用范围。通过合理选择和使用具有心肾保护作用的药物以及影响心率的药物，能够有效地改善患者的病情，降低心血管事件的发生风险，提高患者的生活质量和生存率。
