冠心病，作为一种常见且严重威胁人类健康的心血管疾病，其发病机制复杂，而血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓的发生发展过程中扮演着关键角色。抗血小板治疗因此成为冠心病治疗的核心环节之一。合理的抗血小板治疗能够有效降低冠心病患者血栓形成的风险，减少心血管事件的发生，对患者的预后有着重要影响。然而，由于冠心病患者的病情存在差异，抗血小板治疗需要充分考虑个体情况，制定个性化的治疗方案。下面我们将深入探讨冠心病抗血小板治疗的相关知识。
一、抗血小板治疗在冠心病中的重要性
1. 血小板与动脉粥样硬化血栓：在动脉粥样硬化的进程中，血管内皮细胞受损后，血小板会迅速被激活。激活后的血小板会发生形态改变，释放出一系列生物活性物质，如二磷酸腺苷（ADP）、血栓烷A₂（TXA₂）等。这些物质会进一步促使血小板聚集，形成血小板血栓。随着病情的发展，血小板血栓与纤维蛋白等物质相互交织，逐渐形成稳定的动脉粥样硬化血栓，导致血管狭窄甚至堵塞，引发冠心病相关症状，如心绞痛、心肌梗死等。因此，抑制血小板的激活与聚集，能够有效阻止血栓的形成，降低冠心病的发病风险和严重程度。
2. 抗血小板治疗的关键作用：抗血小板药物通过作用于血小板激活与聚集的不同环节，发挥预防血栓形成的作用。例如，阿司匹林主要通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少TXA₂的生成，从而抑制血小板的聚集；P2Y12受体抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛等，则通过阻断血小板表面的P2Y12受体，抑制ADP介导的血小板激活和聚集。对于冠心病患者，无论采用何种治疗策略，若无禁忌证，启动口服抗血小板药物治疗都是重要的二级预防措施，能够显著降低心血管事件的复发风险，改善患者的预后。
二、冠心病患者的口服抗血小板治疗方案
1. 非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者：对于此类患者，建议每日服用阿司匹林75 - 100mg。阿司匹林作为经典的抗血小板药物，长期服用低剂量阿司匹林能够有效抑制血小板的聚集，降低血栓形成的风险。若患者不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂。对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷或替格瑞洛，进行长期二级预防。联合用药能够更有效地抑制血小板的活性，进一步降低缺血事件的发生风险，但同时也需要密切关注出血风险。
2. 非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者：这类患者建议双抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，至少持续12个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。DAPT能够在ACS急性期有效抑制血小板的激活和聚集，减少血栓形成，降低心血管事件的发生风险。对于高出血风险（如PRECISE - DAPT≥25分或符合ARC - HBR标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。若出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月。对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛的延长DAPT方案，最长可达36个月，治疗期间需严密监测有无出血情况。
三、冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）后的抗血小板治疗
1. CCS患者CABG术后：特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT，持续12个月。如果合并高血栓风险（尤其心肌梗死病史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险，推荐长期最低有效剂量的DAPT。而如果合并低血栓风险或高出血风险，推荐长期单药抗血小板治疗。这是因为CABG术后患者仍存在血栓形成的风险，DAPT能够在一定时间内有效预防血栓，但需要根据患者的血栓和出血风险进行个体化调整，以平衡治疗的获益与风险。
2. ACS患者CABG术后：应尽快（24 h内）恢复DAPT治疗，直至疗程至少达到最近1次ACS事件后持续12个月。优先选择阿司匹林联合替格瑞洛。若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可持续治疗12 - 36个月。行CABG的患者，若出血风险较高（如PRECISE - DAPT评分≥25分），6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗。氯吡格雷可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG术后长期服用。
四、抗血小板治疗的个体化考量
1. 疾病状态：不同类型的冠心病，如CCS和ACS，其病情严重程度和血栓形成风险不同，治疗方案也有所差异。ACS患者由于处于疾病的急性期，血栓形成风险较高，通常需要更强化的抗血小板治疗，如DAPT且疗程相对较长；而CCS患者病情相对稳定，治疗方案则相对温和，但仍需根据缺血风险进行个体化调整。
2. 血栓及出血风险：评估患者的血栓和出血风险是制定抗血小板治疗方案的关键。高血栓风险的患者需要更强的抗血小板治疗以预防血栓形成，但同时也增加了出血的风险；而高出血风险的患者则需要在保证抗栓疗效的同时，尽量减少出血并发症的发生。通过相关评分系统，如PRECISE - DAPT评分等，能够更准确地评估患者的血栓和出血风险，为治疗方案的制定提供依据。
3. 手术因素：对于行CABG等手术的患者，手术本身会影响抗血小板治疗的方案。手术过程中的出血风险以及术后血栓形成的风险都需要综合考虑，以确定合适的抗血小板治疗时机、药物种类和疗程。
冠心病的抗血小板治疗是一个复杂而个体化的过程，需要综合考虑患者的疾病状态、血栓及出血风险、手术等多方面因素。通过制定科学合理的抗血小板治疗方案，能够在降低血栓形成风险的同时，减少出血等并发症的发生，最大程度地保障冠心病患者的健康和预后。
