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消化内镜学在工程材料学和医学技术的交叉结合带动下，迎来了高速发展和不断扩大诊疗边界的阶段，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）是内镜发展划时代的标志性术式，其应用于食管癌癌前病变和早期食管癌也越来越广，技术的飞跃带来了管理的需要。
技术有充足的循证依据和推广后，患者蜂拥，此时主管医师保持清醒的管理头脑就尤为重要，技术要服务于患者，不能为了炫技而治疗，因而要更严格把握肿瘤切除的原则，也要清楚肿瘤层次判断和预后指导。因为技术不能解决管理问题，管理可以让技术更好的应用，患者获得最佳的预后是我们追求的终极目标。
在诊疗的不同阶段，管理和技术各有侧重，但不可偏废，而需要更多的科学依据和循证建议，指导ESD，让患者受益。
欧亚大陆共识和指南
日本早在2014年便提出ESD治疗食管癌的专家共识，并于2017年更新，2020年由日本胃肠病内镜学会主导再次更新Guideline，涉及术前诊断、适应症、切除方法、可治愈性评估和术后监测等18个临床问题，中国的诊疗措施仍以日本指南作为最主要参考。
韩国作为最早引入ESD技术的国家之一，国内已经有半数以上三级医院可完成ESD操作，2017年成立韩国胃肠内镜学会后，一直致力于制定食管、胃、十二指肠和结直肠肿瘤的ESD临床治疗指南，并终于在2021年完成，其内容多借鉴了日本指南。
欧洲胃肠内镜协会自2015年制定ESD治疗指南后未再更新，可能与东西方食管癌生物学行为的差异有关，而ESD在西方认可和普及明显滞后于东方，缺少更多循证依据。
为了得到更加完整、纯粹的信息，本篇ESD治疗食管癌以日本指南作为主要参照，本篇ESD治疗食管癌以日本指南作为主要参照。
日本早在2014年便提出ESD治疗食管癌的专家共识，并于2017年更新，2020年由日本胃肠病内镜学会主导再次更新Guideline，涉及术前诊断、适应症、切除方法、可治愈性评估和术后监测等18个临床问题，中国的诊疗措施仍以日本指南作为最主要参考。
图1 白光内镜（左）和碘染内镜（右），碘染不染区、粉红征标示出为无糖原的肿瘤组织（原创图片，转载请注明出处）
食管癌术前评估策略
图2 日本日本食管学会（JES）分类标准（图片来源：Esophagus. 2017;14(2):105-112）
食管癌的其他治疗
①放化疗能使90%的患者病理完全缓解，但有31%的患者出现局部复发及异时性食管癌，因此可以作为ESD后的辅助治疗或补救治疗，但应强化局部监测。
②射频消融术RFA在巴雷特食管和食管早期癌有所应用，但90例HGIN-cT1a病变患者1年内接受RFA后，仍有12例病变残留，而病变消失的78例中有11例复发或加重，RFA尚不能得到广泛认可和应用。
③没有关于cT1aN0M0食管癌外科手术的报道，而cT1bN0M0食管癌经外科手术可治愈性更优，但出现了吻合口瘘、肺炎、神经损伤等并发症，在与ESD比较和选择时应遵循个体化，我们对此类患者追加手术曾有过讨论，有兴趣的可移步至作为分水岭的T1b食管癌ESD后追加/不追加手术结局如何？
图3 食管黏膜层次、胃镜下微血管IPCL、病理浸润深度和手术方式对应表图（图片来源于网络）
（EP 黏膜上皮层，LPM 黏膜固有层，MM 黏膜肌层，SM 黏膜下层，PM固有肌层；M1 局限于上皮层，M2 侵犯至固有层，M3 侵犯至黏膜肌层，SM1 侵犯至黏膜下层的上1/3，500um以内，SM2 侵犯至黏膜下层的中深层）
ESD术中术后需预防狭窄
食管ESD术后狭窄的风险高，而全周性ESD术后几乎100%出现狭窄，因此治疗决策的选择要更为谨慎。
笔者在2018年5月就“食管早癌ESD术后是否使用糖皮质激素预防食管狭窄”的话题参加过一场激烈的辩论赛，翻出以前的笔记，发现很多争议已经有了结果，当时的事故变成了故事，还有少数有趣的话题如今仍在定论！（如图5），欢迎大家可在评论区讨论这些争议点！
图5 辩论赛部分笔记（原创笔记，转载请注明出处）
虽然ESD治疗食管癌前病变及食管早期癌已经得到较好应用和推广，但是治疗决策的管理，治疗技术的应用需要慎之又慎，那么术后全程管理还有哪些？预后随访又是如何呢？下期继续和您探讨。
参考文献
1. Pimentel-Nunes P, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015.
2. Park CH, et al. Clinical Practice Guideline for Endoscopic Resection of Early Gastrointestinal Cancer. Clin Endosc. 2020.
3. Ishihara R, et al; Japan Gastroenterological Endoscopy Society Guidelines Committee of ESD/EMR for Esophageal Cancer. Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endosc. 2020.
4. Esophagus. 2017;14(2):105-112
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