输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识

文摘 2025-01-18 10:02 山东

输血相关急性肺损伤（TRALI)是在输血（血液制品）开始到输血后6 h内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应[1-2]。TRALI是导致输血相关死亡的主要原因之一，是值得临床关注的输血反应[3-6]。

各领域的专家对TRALI的本质、发病机制及诊治等进行探讨，形成如下TRALI诊治的中国专家共识。

1 TRALI诊断相关的辅助检查

1.1 TRALI诊断相关辅助检查的推荐

对输血开始到输血后6h内出现的呼吸困难，我们建议按图1的策略完善辅助检查。

推荐1 TRALI诊断相关的基本辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难的患者，一般考虑为TRALI、ARDS及TACO中的一种，均应对患者进行血气分析、胸部影像学（胸片或胸部CT检查）及NT-proBNP检查，对供血者进行HLA、HNA抗体检查，以便进行相关的鉴别诊断。

推荐2 与严重过敏性输血反应（ATR）相关的辅助检查：输血开始到输血后6 h内出现呼吸困难疑为严重ATR时，应查IgA定量、IgA1、IgA2m1及IgA2m2抗体，目的是明确是否因IgA缺乏引起的严重ATR。

推荐3 与细菌污染性输血反应（STR）相关的辅助检查：输血开始到输血后6 h内出现呼吸困难疑为STR时，应采血袋、患者血标本作细菌学检查包括直接涂片进行革兰氏染色检查和细菌培养检查，目的是明确是否STR。

推荐4 与溶血性输血反应（HTR）相关的辅助检查：输血开始到输血后6 h内出现呼吸困难疑为HTR时，应查血常规+ 网织红细胞（Ret）、尿常规、肝功能及血浆游离血红蛋白检查，目的是明确是否HTR。

推荐5 与LAH相关的辅助检查：输血开始到输血后6 h内出现呼吸困难疑为LAH相关疾病时，可行超声心动图检查及肺动脉楔压（PAWP）测定，目的是明确是否LAH的相关疾病。

1.2 TRALI诊断相关辅助检查推荐的依据

对输血开始到输血后6 h内出现呼吸困难的患者按以上策略进行辅助检查是基于以下两方面考虑：一方面，从输血开始到输血后6h内出现呼吸困难主要与TRALI、ARDS及TACO有关，而LAH相关疾病、严重的ATR、STR及HTR也可以出现以上表现[2]。另一方面，所推荐检查项目有助于诊断、鉴别这些疾病。

1.2.1 血气分析、胸部影像学、NT-proBNP、供者HLA和HNA抗体的检查及其意义

血气分析可反映患者缺氧等情况。正常情况下，氧合指数即动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度百分比（FiO2）为400~500 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）为96%~100%。TRALI时，氧合指数≤300 mmHg，室内环境下SaO2＜90%[6，13]。

胸部影像学检查可了解患者肺部病灶情况，典型的TRALI 胸部影像学表现是两肺斑片状密度增高影[13-14]。NT-proBNP是评估急性充血性心衰的指标[15-17],

NT-proBNP的正常值与年龄相关，75岁以下人群的NT- proBNP＜125 pg/mL，75岁以上人群的NT- proBNP＜450 pg/mL。TRALI时检测NT-proBNP的目的是有利于鉴别TRALI与TACO。TRALI时NT-proBNP正常或轻度升高，而TACO时NT-proBNP明显升高，一般＞1 200 pg/mL[18-19]。患者输血后出现呼吸困难时应立即采静脉血标本做NT-proBNP检测，以确定是否为TACO。

献血者HLA、HNA抗体的检测可了解献血者是否存在以上抗体。应该注意的是，献血者血标本存在HLA、HNA抗体，支持TRALI的诊断[20-21]，但献血者血标本不存在HLA、HNA抗体则不能排除TRALI的诊断[14，22]。

1.2.2 IgA或IgA抗体的检测及其意义

对IgA甚至IgA亚型包括IgA1、IgA2m1及IgA2m2进行检测有利于诊断反复输血引起的严重ATR。反复输血出现严重的ATR与患者存在IgA或者IgA的某种亚型水平低下或者出现IgA1、IgA2m1及IgA2m2的抗体有关[23-24]。

1.2.3 血袋、患者血标本细菌涂片、细菌培养检查及其意义

血袋标本直接涂片作革兰氏染色如找到细菌或作细菌培养培养出细菌与患者血涂片、培养结果一致则支持STR的诊断[14]。

1.2.4 血常规+Ret、尿常规、肝功能检查及血浆游离血红蛋白检测及其意义

血常规检查如输血后患者血红蛋白低，白细胞及Ret增高，支持HTR的诊断。

肝功能检查如患者间接胆红素升高，提示患者可能存在血管外溶血[25]。而尿常规检查如果患者尿中出现血红蛋白尿或血浆游离血红蛋白检测显示血浆游离血红蛋白升高则提示患者存在血管内溶血[26-27]。

1.2.5 超声心动图检查和PAWP检测及其意义

超声心电图检查、PAWP检测可了解是否LAH及LAH的程度[14]。PAWP的正常值是6~15 mmHg，PAWP达15~25 mmHg时可出现明显肺淤血，达25~35 mmHg时表现为间质性肺水肿，大于35 mmHg时则提示发生急性肺水肿。

2 TRALI的诊断与鉴别诊断

2.1 推荐的TRALI诊断标准、分型及推荐的依据

2.1.1 推荐的TRALI诊断、分型标准

推荐6 TRALI的诊断标准：本共识推荐的TRALI诊断标准见表1。同时符合基本标准和排除标准者，可诊断为TRALI。

推荐7 TRALI的分型标准：

TRALI Ⅰ型指只符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准但不具备任何一项ARDS诱因的TRALI。

TRALI Ⅱ型指符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准又具备一项或一项以上ARDS诱因的TRALI。

TRALI相关诊断中涉及的TRALI与ARDS诱发因素见表2。

2.2 TRALI鉴别诊断的推荐及其依据

2.2.1 TRALI的鉴别诊断

TRALI的鉴别诊断的主要流程如图2。TRALI主要需要与TACO及ARDS相鉴别，其鉴别要点见表3、4[6，29-30]。此外，TRALI还需要与严重ATR、HTR、STR及LAH相关的疾病相鉴别。

推荐8 TRALI与TACO的鉴别要点：TRALI与TACO的相同点是两者都表现为①突发性呼吸困难；②两肺弥漫性浸润病灶。但是，TACO的如下表现是TRALI所没有的即①正性液体平衡（患者存在心肺疾病或输入的液体过多过快等）；②NT-proBNP＞1 200 mg/mL；③利尿治疗疗效好（详见表3、4）。

推荐9 TRALI与TRALI/TACO的鉴别要点：TRALI只有TRALI的相关表现，而TRALI/TACO同时具有TRALI和TACO的表现，两者无法进行准确的区分（详见表3）。

推荐10 TRALI与ARDS的鉴别要点：TRALI与ARDS的共同点是两者都表现为①突发性呼吸困难；②两肺水肿病灶，其鉴别是困难的（表3）[1,28-29,31]。对于输血开始到输血后6 h出现呼吸困难的患者到底应该诊断为TRALI还是ARDS?我们对此作了特别规定，详见表5。

推荐11 TRALI与ATR的鉴别要点：严重的ATR可以出现过敏性哮喘，也可以在输血期间或者输血后6 h内出现突发性呼吸困难。严重ATR的患者往往存在其他过敏反应的表现，肺部有明显的哮鸣音，对止喘药物效果好，可借此与TRALI鉴别。

推荐12 TRALI与STR的鉴别要点：严重的STR也可以出现呼吸困难，但患者主要表现为寒战、高热，还可以并发肾衰、休克及DIC，其血袋血标本涂片可找到细菌或培养出细菌，可借此与TRALI相鉴别。

推荐13 TRALI与HTR的鉴别要点：严重的HTR也可以出现突发性呼吸困难，但是，严重的HTR常常先表现为寒战、高热，会出现血红蛋白尿，甚至可以并发肾衰、休克及DIC等，可借此与TRALI鉴别。

推荐14 TRALI与表现为LAH相关疾病的鉴别要点：LAH可引起肺淤血从而表现为呼吸困难，但表现为LAH的疾病在输血前就已经存在，患者有LAH基础疾病的其他表现，可以与TRALI进行鉴别。如果鉴别困难，可以考虑行超声心动图检查、PAWP测定协助鉴别。

2.2.2 TRALI鉴别诊断推荐的依据

从输血开始到输血后6 h内可以出现呼吸困难的包括STR、LAH的相关疾病、严重的ATR、TACO、HTR及ARDS[1，32]。

3 推荐TRALI的预防措施及推荐的依据

3.1 推荐TRALI的预防措施

推荐15 减少血液成分的使用：推荐通过科学合理用血、减少血液成分使用的办法预防TRALI的发生。

推荐16 滤除血液成分中的白细胞：推荐通过滤除血液成分中的白细胞的办法预防TRALI的发生。

推荐17 避免使用HLA、HNA抗体阳性的血液成分：推荐通过排除高危捐献者或筛查排除HLA、HNA抗体阳性的血液成分预防TRALI。

3.2 推荐TRALI预防措施的依据

输血即可能出现包括TRALI在内的输血反应的发生，减少不必要的输血，既可以减少血液成分的浪费，又可以减少TRALI的发生，应该作为预防TRALI的一项基本措施加以推行。

用白细胞滤器将血液成分中的白细胞滤除可以降低83%的TRALI发生[33]。其作用机制包括降低HLA抗体的形成，减少各种炎症介质如白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6），白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）及人巨噬细胞趋化蛋白-1（human macrophage chemoattractant protein-1，MCP-1）等[34]。

预防TRALI的其他措施包括通过洗涤的方法或者通过利用溶剂/洗涤剂替代血浆的办法减少血液成分中的血浆，目的是减少血液成分中的抗体从而减少TRALI[37]。应该注意的是，这些方法并不能杜绝TRALI的发生[38]。

4 推荐 TRALI的治疗措施及推荐的依据

4.1 推荐TRALI的治疗措施

治疗TRALI的措施推荐如下。其中，停止输血、普通氧疗、糖皮质激素和其他药物治疗为一线治疗，而机械通气治疗为二线治疗，体外膜肺氧合（ECMO）治疗为三线治疗。一线治疗由患者所在科室决定，而二、三线治疗由患者所在科室和重症监护病房共同决定。

推荐18 停止输血：一旦疑诊TRALI应停止输血，还应该慎重使用血液制品，这是治疗TRALI的基础。

推荐19 氧疗：普通氧疗，TRALI患者，88%＞SaO2＞80%时选择储存氧面罩高流量氧疗或无创通气。SaO2＜80%时，选择面罩或鼻导管给氧。如果患者存在二氧化碳潴留的危险因素，普通氧疗的目标是维持SaO2在88%~93%间。如果患者不存在以上因素，则普通氧疗的目标是维持SaO2在94%~98%。普通氧疗后，病情稳定、SaO2稳定维持在目标区间高限达4~8 h，可逐渐降低吸入氧的浓度直至停止普通氧疗。

推荐20 糖皮质激素治疗：患者确诊为TRALI时，可用地塞米松10~40 mg/d，静脉推注，一般用2~3 d。

推荐21 其他药物治疗：IL-10、抗血小板治疗及抗补体治疗等也可以用于治疗TRALI。

推荐22 机械通气治疗：患者出现了急性低氧性呼吸衰竭是机械通气治疗最主要的适应证，包括以下两种基本类型：①提高吸入氧浓度后的低氧血症，TRALI患者的低氧血症经过提高吸入氧浓度，患者PaO2仍然＜60 mmHg；伴或不伴有②高碳酸血症，其典型特征是动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高＞50 mmHg。

推荐23 ECMO治疗：一般采用静脉-静脉ECOM（VV-ECMO），如果出现循环衰竭，可采用静脉-动脉ECOM（VA-ECMO）。其中，VV-ECMO常见适应证包括以下一项或多项：①低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜80 mmHg），经过最佳医疗管理，包括在没有禁忌证的情况下进行俯卧位通气等治疗后。②尽管采用了最佳的常规机械通气（呼吸频率35 bpm，平台压力[Pplat]≤30 cm H2O），但仍存在高碳酸血症性呼吸衰竭（pH＜7.25）。

麻醉者也

宣传麻醉知识，让更多人认识麻醉科

最新文章

超声引导下穿刺方式与手法

临床常用计算公式汇总，值得收藏！

临床常用英文缩写总结

“血脂7项”怎么看？有何临床意义？

动脉血气与静脉血气分析的比较

鞭炮炸伤的预防与自我护理

“头孢配酒，说走就走”——过年不可忽视的双硫仑样反应

中心静脉置管操作记录模版

凝血四项、血栓六项、血栓弹力图区别对比全解析！

腰麻后病人出院的问题和标准

围术期患者低体温防治专家共识15条推荐意见【2023版】

抗板药、抗凝药、纤容药怎么停？再次用药时间？

向瑞金医院郑民华主任致敬，这样的人才能称得上“大家”

输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识

【无痛内镜专用喉罩】肥胖人群的福音and麻醉医生的好帮手

妊娠期严重恶心呕吐常用药物？如何安全用药？总结如下

【甲氧氯普胺】致死案件给我们带来哪些警示

有关全麻患者苏醒、拔管、转出标准及转运要求的总结

全麻拔管后麻醉药物残余致患者呼吸抑制引发死亡的教训

手术室内的潜伏职业风险与预防

围术期的血液管理四大项

孕妇非产科手术的相关问题【一】麻醉药物、麻醉方式与母体和胎儿的影响

一例急诊剖宫产急性输血反应患者的抢救

常用麻醉药物的使用剂量、起效及维持时间

麻醉医生从事疾病诊疗的优势与不足

羊水栓塞的临床表现和紧急处理预案【一文总结】

麻醉医生常用药物使用方法剂量汇总【下】

甲流高发，网红药物“奥司他韦”和“玛巴洛沙韦”有哪些区别？一张图分析

麻醉恢复室经常遇到的问题及处理方法

临床麻醉防坑小技巧【25条】欢迎补充～

医疗寒冬来了，春天还远吗？

围术期支气管痉挛预防和紧急处理

“超说明书用药”的法律依据及相关问题

麻醉医生常用药物使用方法剂量汇总【中】

麻醉医生常用药物使用方法剂量汇总【上】

乳酸升高的原因分析及处理方案【总结】

再谈麻醉后术中异常阴茎勃起的处理

一文帮你了解冷沉淀的成分、用途和使用注意事项

围术期补液方案

无痛胃镜检查过程中呛咳的诱因、预防和诊疗

麻醉版术前用药指南【转发给你身边的外科大夫吧】

麻醉规培结业考试技能资料汇总（免费领取）

1台手术用了多少ml七氟烷？计算公式看一下

肝功能检查的临床意义【一文疏理】

21-三体综合征（唐氏综合征）患者的麻醉相关事项一文总结

术后谵妄的表现、诊断、预防和处理

“麻醉药”和“麻醉药品”如何区分？一文总结

服用抗菌药物后饮酒，间隔多久才是安全的？

麻醉科早已不再是医技科室！而是不可或缺的临床科室

常用局麻药的一次使用最大剂量【成人极量】

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉