平时做儿童全麻手术，有肺部听诊的习惯，今天一例急诊手外伤，手术结束时肺部听诊与插管前后的两次听诊对比，患儿出现了明显的哮鸣音，此时气道压力20cmH2O；立马加深麻醉，纯氧吸入，加用激素，15min后症状逐渐好转，气道压力16cmH2O，肺部听诊呈清音。
下面再次复习一下围术期支气管痉挛的有关问题。
虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。临床麻醉过程中，低龄患儿最易发生支气管痉挛，尤其是有肺部感染患儿。
在遭遇此种气道危象时，需要沉着冷静地处理。而正确快速的诊断是关键,去除诱因，釆用正确的救治流程，快速地去解决气道危象问题。
临床表现：
支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力突然增加，呼气性呼吸困难，引起缺氧和二氧化碳蓄积；听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失；气道阻力和峰压升高；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而PETCO2升髙。一旦发生严重的支气管痉挛，如不及时抢救处理，常因严重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循环衰竭而危及患者生命。
（一）围术期突发支气管痉挛的识别
自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现发紺，气管插管全麻下通气阻力明显增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，PETCO2或PaCO2可稍下降，严重者哮鸣音反而减少，PETCO2或PaCO2显著升高,SpO2或PaO2显著降低。
（二）围术期突发支气管痉挛的鉴别诊断
1.气管导管位置不当 气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。
2.导管阻塞 肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，分泌物黏稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。
3.肺水肿 一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。
4.张力性气胸 气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X线片或前胸第2肋间大号针穿刺有气体逸出。
5.胃内容物 吸入胃内容物吸入气管支气管树可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。
6.肺栓塞 一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。
（三）围术期支气管痉挛的预防与处理措施
1.预防措施
气道高反应性患者术前戒烟至少1周，常规吸氧、抗炎、解痉、平喘治疗，预防和控制呼吸道炎症。积极改善全身状况，并选择最佳时机施行手术。急诊患者也要进行适当处理，改善缺氧状况。
气道高反应性患者，尽量选用局麻或椎管内麻醉。釆用椎管内麻醉时，平面不宜超过T6水平。面罩、鼻导管吸氧应列为常规措施，必要时应吸入纯氧。局麻药中添加1:20万〜60万肾上腺素、静脉给予类固醇类激素并辅以一定的镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生。
防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。
全身麻醉诱导前吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法：正确选择麻醉药物如应用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者应慎用丙泊酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用苯磺阿曲库胺，插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5~2mg/kg）可减轻气道反应性，在插管前15〜20分钟吸入沙丁胺醇则可有效地抑制；气管内注入利多卡因可避免引起支气管痉挛；插管不宜过深；全身麻醉要维持足够的深度；术中充分补充晶体液：避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。
2.紧急处理
（1）正确快速地诊断，去除诱因，暂停手术操作；
（2）紧急呼救，请求帮助。
（3）加深麻醉：提高吸入麻醉药浓度、给予氯胺酮、丙泊酚等可以缓解大部分支气管痉挛，氯胺酮0.2-1.0mg/kg静脉推注舒张支气管平滑肌，改善肺顺应性。
（4）优化呼吸：调整100%O2,10-15L/min，调整I:E(1:3或1:4)，减小PEEP(0-5cmH2O)，避免过度通气（小潮气量6ml/kg），必要时改为手控呼吸。
（5）检查气道：检查CO2波形以确定气道位置，听诊呼吸音排除支气管内插管，吸痰管检查气管导管有无扭结或粘液堵塞，检查声门上气道位置是否正确。
（6）药物应用：正确快速推注糖皮质激素，氢化可的松100mg-200mg静脉推注；硫酸镁1-2g静脉推注；利多卡因和沙丁胺醇（1.5mg）复合吸入则可以提供更好的气道保护作用；对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；
对于成年人，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；负荷剂量后，可给予0.5-2ug/min的肾上腺素持续剂量维持；对于儿童，应尽早静脉注射肾上腺素（1–2 µg/kg），0.02–0.1 µg/kg/min泵注。
最后的一点思考
围麻醉期突发支气管痉挛的诱发因素很多，但多数发生在具有气道高反应的患者中，病史和体格检查是术前评估的基础。要想发现和评估高危人群，对患者进行肺功能测定，其他辅助检查是十分必要的。此外，要想有效预防和减少围术期呼吸系统并发症，术前一定要提醒戒烟，积极治疗原发病，对患者进行肺功能锻炼指导。结合手术类型、范围制订合适的手术方式，选择正确的麻醉药品，避免使用对气道影响较大的麻醉药。拔管时机和技巧也是值得思考和关注的问题。对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。
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