近日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议在六朝古都南京召开。在本届大会上，来自上海交通大学医学院附属同仁医院的邹大进教授从糖尿病综合管理方面对《2024 年 ADA 糖尿病诊疗标准》[1]进行了详细解读，本文将为读者梳理该专题的精彩内容。
糖化血红蛋白成诊断关键，强调早期筛查
首先，邹大进教授指出，2024 ADA 强调了糖化血红蛋白（HbA1c）在糖尿病诊断中的重要性，为疑似 1 型糖尿病的成人患者的诊断提供结构化框架（图 1），并强调早期筛查 2 型糖尿病（T2DM）风险的必要性。以改善心肾结局为主导，降低 T2DM 高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标。
糖尿病患者可根据 HbA1c 或血糖标准诊断糖尿病，包括空腹血糖（FPG）值、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中的 2 小时血糖（2-h PG）值或伴有典型高血糖症状/危象标准的随机血糖值。
图 1. 疑似 1 型糖尿病的成人患者的诊断流程
表 1. 糖尿病 ADA 诊断标准更新（根据讲者 PPT 整理）
DCCT：糖尿病控制与并发症试验；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准化项目；WHO：世界卫生组织；2-h PG：2 小时血糖。
在没有明确高血糖的情况下，诊断需要同时获得两项异常检结果（如 A1C 和 FPG），或在两个不同时间点。
因某些药物以及疾病会增加糖尿病风险，新标准强调在这些情况下筛查糖尿病风险的必要性：
如果患者正在服用糖皮质激素、他汀类药物、噻嗪类利尿剂、抗 H1 药物和第二代抗精神病药物等具有升高血糖风险的药物，应考虑对患者进行糖尿病前期或糖尿病筛查。
对于服用第二代抗精神病药物的患者，在开始服药时筛查糖尿病前期和糖尿病，并在开始用药后 12~16 周或更早（如果有临床指征）复査，后续每年筛查一次。
在急性胰腺炎发作后 3~6 个月内应对患者进行糖尿病筛查，此后每年复查；每年对慢性胰腺炎患者进行糖尿病筛查。
力推早期联合治疗，个体化治疗与低血糖风险管理并重
早期联合治疗成 T2DM 新趋势
邹大进教授分享道，2024 版 ADA 指南继续以改善心肾结局为主导，以降低 T2DM 高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标。
VERIFY 研究[2]结果表明，与单药治疗组相比，联合治疗组初始治疗失败时间的相对风险（RR）显著降低；在 5 年的研究期间，与单药治疗组相比，联合治疗组第二次治疗失败时间的 RR 也显著降低。
EDICT 研究[3]表明，与序贯治疗相比，早期积极联合治疗对维持血糖控制更有效，还能显著降低低血糖和体重增加的风险。
因此 2024 ADA 强调早期联合治疗，以缩短达到个性化治疗目标的时间。
糖尿病患者需个体化治疗，兼顾体重和血糖目标
2024 ADA 建议：
对于无心血管和/或肾脏疾病的 2 型糖尿病成人患者，药物治疗应同时实现个体化血糖控制和体重目标达标。
对于未达到个体化血糖目标的 2 型糖尿病成人患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖、体重目标、其他代谢合并症以及低血糖风险。
对于尚未实现体重目标的 2 型糖尿病成人患者，建议采取额外的体重管理干预措施（如酌情加强生活方式管理，结构化体重管理计划，药物或代谢手术）。
强调低血糖风险，评估低血糖风险较高降糖药物的使用
为了最大程度降低 2 型糖尿病成人患者开始胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药（即磺脲类和格列奈类）的需求和/或剂量。
关注心肾代谢，糖尿病综合管理相关更新
推荐 SGLT-2 抑制剂是 2 型糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者的一线用药
对于合并 CKD 的 2 型糖尿病成人患者（eGFR 20~60 mL/min/1.73m2 和/或合并蛋白尿），应用 SGLT-2 抑制剂可最大程度地减少 CKD 进展、心血管事件发生率以及心衰住院率。但当 eGFR < 45 mL/min/1.73m2 时，SGLT-2 抑制剂的降糖获益可能降低。
2 型糖尿病合并晚期 CKD（eGFR < 30 mL/min/1.73m2）的成人患者中，GLP-1 RA 是血糖管理的首选，因为其低血糖风险较低，且可以减少心血管事件。
为糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建议
新指南指出，对于射血分数保留或降低的 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者，建议使用 SGLT-2 抑制剂（包括 SGLT-1/2 抑制剂），以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险。
① 对于无症状 B 期心衰的糖尿病患者，建议请跨专业团队的专家（如心血管疾病专家）参与评估优化治疗方案，以降低患者病情进展为症状性 C 期心衰的风险。
② 对于无症状 B 期心衰的糖尿病患者，建议使用 ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂，以降低患者病情进展为症状性 C 期心衰的风险。
③ 对于无症状 B 期心衰，或罹患心血管疾病高风险，或已确诊心血管疾病的 2 型糖尿病患者，建议使用 SGLT 抑制剂（包括 SGLT-2 抑制剂和 SGLT-1/2 抑制剂），以降低因心衰住院治疗的风险。
④ 对伴有糖尿病肾病的 2 型糖尿病患者，建议使用非奈利酮，以降低因心衰住院治疗的风险（A）。
⑤ 建议糖尿病患者使用 ACEI/ARB、MRA、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂、β 受体阻滞剂和 SGLT-2 抑制剂，用于治疗心梗和症状性 C 期心衰，这与非糖尿病患者的指南推荐治疗药物类似（A）。
强调对糖尿病患者骨折风险的筛查和管理
2024 ADA 在并发症部分增加「骨健康」小节，临床医生在选择降糖药时应考虑对骨骼健康的潜在不利影响。建议优先使用经证实对骨骼安全的药物，特别是对于骨折风险较高的患者。对于骨折风险较高的糖尿病患者，应个体化制定血糖管理目标，优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免跌倒。
同时建议有骨折风险的糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素，以确保其满足每日建议的摄入量。对于骨密度低（T 值 < -2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑使用抗骨吸收药物和骨合成代谢药物。
Meta 分析显示，胰岛素、磺脲类会增加骨折风险，二甲双胍可降低骨折风险，DPP-4i 与 SGLT-2i 对骨折影响较小[4]。
图 2. 各类降糖药对骨折的影响
CGM 的地位继续提升
2024 ADA 强调糖尿病设备的重要性，以及早期应用持续葡萄糖监测（CGM）。建议应向糖尿病患者提供糖尿病设备，应在 1 型糖尿病患者疾病早期，甚至是诊断时，开始应用 CGM。对于使用个人 CGM 的糖尿病患者，若临床允许，住院期间应继续使用 CGM，并可用于胰岛素剂量的调整、低血糖评估和治疗期间的血糖测量。
同时更新了血糖评估指标和频率，并更新 CGM 的推荐目标。评估血糖状态，可通过糖化血红蛋白和/或适当的 CGM 指标来评估，每年至少两次。对于未达到治疗目标、经常或严重低血糖或高血糖、健康状况改变或生长发育的青少年个体，需要更频繁地评估（如每 3 个月一次）。
图 3. CGM 指标更新
阐明适合减少降糖药物使用的临床场景
对于低血糖高风险个体，在个体化血糖目标范围内，建议减少使用引起低血糖的药物（胰岛素、磺酰脲类或格列奈类），或改用低血糖风险较低的药物。在个体化血糖目标范围内，对治疗的危害和/或负担可能大于益处的个体，减少降糖治疗。
糖尿病患者发生低血糖若未被及时识别，严重可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。因此，2024 ADA 建议：
① 所有有低血糖风险的个体应在每次临床就诊时回顾低血糖史，并根据需要进行评估；
② 临床医师应对所有有低血糖风险的个体进行低血糖感知受损筛查；
③ 临床医师在选择糖尿病药物和血糖目标时应考虑个体的低血糖风险（表 2）。
表 2. 胰岛素及药物治疗的低血糖风险评估（根据讲者 PPT 整理）
表 3. 低血糖预防的组成部分及其推荐频率（根据讲者 PPT 整理）
列出的频率是推荐的最小值；根据临床诊断需要，应更多地采取预防低血糖的措施。
*有复发性低血糖事件或开始用药时低血糖风验高的患者。
#有任何 2 级或 3 级低血糖、合并疾病或启用相互作用的药物。
△低血糖感知受损。
专家介绍
邹大进 教授
上海交通大学医学院附属同仁医院
内分泌科主任医师，博士生导师
同济大学医学院肥胖研究所名誉所长
2017 年首届国之名医
中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长
中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员
中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员
中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长
上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员
上海市医师协会第一，二届内分泌代谢医师分会副主任委员
《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编
《上海医学》第六届副主编
获得：军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等。
著有：《实用肥胖病学》、《你能战胜糖尿病》、《糖尿病并发症防治》等专著和 SCI 论著（总 IF 83 分）。
曾任：第二军医大学长海医院内分泌科主任（1999-2013）。
专业特长：肥胖相关并发症和 2 型糖尿病逆转，各种内分泌疑难病的诊治。
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
