“补液的目的不是为了让血压多么的好看，而是为了组织灌注，同时兼顾氧合，所以如果灌注指标可以，哪怕液体反应性阳性也不意味着必须补液。”——读书有感
液体正平衡和血清低白蛋白水平是ARDS发病的独立危险因素。此外，液体累积输注过多引起体重增加的患者预后更差。
液体平衡和预后：
来自急性呼吸窘迫综合征患者的临床数据证实液体过负荷对患者的预后有害。危重病早期阶段，ARDS发生前的液体过负荷往往预示着ARDS的快速发展以及更高的死亡风险。大多数出现ARDS的患者都会存在液体正平衡情况，这使得机械通气时间延长、ICU和总住院时间延长以及死亡率增高。静水压的增加在ARDS患者中很常见，并且与更高的死亡风险相关。静脉液体管理对于危重病人十分重要，与早期补液不足或晚期补液较多的患者相比，脓毒症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中，早期给予足够的液体治疗，随后进行保守的液体治疗，死亡率最低。
限制性策略vs自由输液策略
与健康受试者相比，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在一定的肺动脉压下有更高的血管外肺水(EVLW)，并且随着肺动脉压的升高，从毛细血管转移到肺泡的液体呈线性增加。因此，降低肺动脉压的策略应该是以降低肺动脉压梯度为主，进而限制液体进入肺从而改善预后。Humprey等人研究表明，在ICU住院48小时内肺毛细血管楔压(PCWP)至少降低25%的ARDS患者预后更好。一项回顾性研究显示，死亡患者的EVLW显著高于存活患者。
为了评估给或不给予利尿治疗的限制性液体管理是否能够改善患者预后，目前已经进行了几项随机对照试验(表1)。
以上所有研究数据表明，无论ARDS的病因如何，液体保守治疗都具有潜在益处。但是不同的ARDS亚型可能需要不同的液体管理方法。
ARDS患者的临床特征是低血清蛋白血症和低白蛋白血症(即低渗透压)，导致肺水肿的发生。因此，升高血管内胶体渗透压可根据内皮功能损伤的程度起到降低肺间质水肿的作用。但是也有研究结果表示保守的液体治疗策略确实可减少ICU住院时间和促进尽早脱机，但却并没有降低死亡率。
液体反应的评估：
ROSE概念（Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation）确定了液体治疗的四个连续阶段，每个阶段都有特定的临床和生物学目标。
在复苏初期，对于所有出现动脉低血压或血乳酸水平升高(> 4 mmol/L)的患者，根据1-h bundle，建议尽早、快速给与晶体液输注以达到足够的灌注压。
在优化阶段，应根据个体需求进行补液。因此，在优化阶段对于持续存在循环衰竭的ARDS患者尤其需要评估液体反应性以避免不会对血流动力学带来任何好处的液体过负荷。即使患者液体反应性为阳性也不意味着就需要补液，我们复苏的目的是为了保证氧供和组织灌注，而不是让血流动力学指标变得正常化。
肺动脉导管(PAC)并不能准确的评估液体反应性。跨肺热稀释法(TPTD)和危重症超声心动图(CCE)是目前最常用的床旁评估危重症患者（尤其是接受机械通气的ARDS患者）血流动力学的技术。
血流动力学的液体管理参考指标:90°被动抬腿试验(PLR)增加心输出量(> 10%)或呼气末的阻塞试验增加心输出量（> 5%),持续脉压呼吸变异度(PPV)和每搏变异度（SVV）。需要的注意的是，用于ARDS患者的小潮气量肺保护策略并不妨碍PPV和SVV作为液体反应性的指标。事实上改变潮气量（比如1分钟内潮气量从6ml/kg到8ml/kg)引起的PPV（＞3.5%）和SVV（大于2.5%）绝对值变化可以有效评估液体反应性。过量补液的有害影响也可以通过TPTD提供的两个定量参数来评估:与肺水肿严重程度相关的EVLW和肺血管通透性指数(肺毛细血管渗漏的标志)。两者都是死亡率的独立预测因子，并且可以提示ARDS患者肺内积液的风险。因此，当补液的风险超过了潜在的益处(比如严重低氧性ARDS患者的EVLW和肺血管通透性指数较高时），即使存在前负荷不足，此时也可以考虑使用血管加压药物。
【可用于预测急性呼吸窘迫综合征通气患者液体反应的血流动力学参数。优点(绿色)和缺点(红色)，橙色（中性）】
右心衰时即使PPV很高液体反应性也会是阴性，而腹腔压力升高则会导致PLR假阴性(图3)。危重症患者中，PPV＞12%预测液体反应性的假阳性率为34%，这些患者可以根据三尖瓣环运动的多普勒峰值速度降低(右心室功能障碍的标志)归类为液体无反应患者。所以较高的PPV，在无反应患者中反应的是右心室后负荷变化，但在有反应患者中反应的则是前负荷变化。事实上，右心衰对后负荷的增加更加敏感，受前负荷的影响较小。此时PPV主要是由吸气时跨肺压力的变化引起，补液并不能增加左心搏量以及降低PPV。这种情况常见于肺顺应性低、跨肺压高、伴有右心室功能障碍的ARDS患者，此时最好通过超声寻找右心衰的证据。上腔静脉呼吸变异度需要通过经食管超声心动图进行测量，是评估液体反应性的非常具有特异性的动态指标，可以准确反应右心衰竭患者的液体反应性。而主动脉多普勒流速呼吸变异度与PPV具有相同的局限性。下腔静脉呼吸变异度主要是用表面超声心动图来评估，会受到腹内压的影响，并不能准确的反应液体反应性。被动抬腿实验过程中的主动脉多普勒流速-时间构成变化所反映的左室射血容积反应性可用于接受机械通气ARDS患者的液体反应性评估。对于存在腹内高压的ARDS患者，应测量腹内压以谨慎的解释PLR对血流动力学的影响。连续的呼气末和吸气末闭塞试验对主动脉多普勒流速-时间构成的影响也可以用于评估ARDS患者的液体反应性。
为了优化重症超声评估液体反应性的特异性，可以牺牲敏感性，使用更高的阈值(图3)。微量输液(在1分钟内输注50-100ml液体)也可以用于评估液体反应性。快速输注100ml液体引起的PPV的或SVV变化、心输出量变化或主动脉流速-时间构成变化可用于有效评估液体反应性。
（图3：复苏和优化阶段重症超声用于接受机械通气ARDS休克患者液体反应性的诊断思路。评估液体反应性以避免无血流动力学改善和潜在呼吸损害的液体输注。对于窦性心律患者，脉压变异度（PPV）可用于鉴别心肺相互作用相关的左心负荷依赖机制。对于其他心律患者，经食管超声心动图测量的上腔静脉直径的呼吸变异度是评估液体反应性最具特异性的指标。被动抬腿试验也可用于评估液体反应性。当血流动力学指标数值在“灰色地带”或存在腹内高压时，可以通过少量液体输注试验（补液试验）进行评估（1min补液50-100ml）。当PPV在“灰色地带”时，可以通过被动抬腿试验评估液体反应。右心衰竭通常伴有右心室腔的急性扩张和继发于全身静脉充血的中心静脉压力增高。在ARDS患者中，上腔静脉直径呼吸变异度（ΔSVC） 31%的临界值预测液体反应的特异性为90%，灵敏度为43%。重复少量的补液方法最佳(比如每次250毫升);补液的有效性(与基线相比左心室射血容积增加的百分比)和耐受性(左心室充盈压力无显著增加)都应该通过一系列的血流动力学指标来评估。为了增加上腔静脉呼吸变异度的敏感性，可以使用较低的阈值(比如4%的临界值敏感性为89%)或者可以考虑使用补液试验。补液试验是指在很短的时间内静脉给予少量液体(例如1分钟内50-100毫升)。存在腹内高压风险的患者要监测腹内压力，腹内压高会导致被动抬高腿试验假阴性。）
液体潴留的原因和纠正：
急性呼吸窘迫综合征患者的液体平衡受到多因素影响，特别是伴有全身低血管阻力的循环衰竭需要液体复苏时。在接受机械通气的ARDS患者中，正压通气极大地促进了液体正平衡(图1)。气道压力的升高增加了胸内压力，从而导致中心动脉血容降低。由此产生的压力感受器的激活增加了血管紧张性，重吸收钠和水以增加血容量。
然而，在ARDS患者中决定血流动力学变化的是胸膜腔压力而不是气道压力。胸膜腔压力的变化等于气道压力和胸壁与呼吸系统顺应性之比的乘积。ARDS患者的这一比值平均0.3，范围0.2 ~ 0.9。因此，同样的气道压力变化带来的胸膜压力变化却存在很大的不同。胸膜腔压力增加越大，对液体潴留的影响就越大。导致液体潴留的主要决定因素是平均胸膜压，其中呼气末正压(PEEP)是一个重要决定因素。相同的液体输入情况下，在46小时的实验中，接受PEEP的动物体内液体潴留程度是无PEEP动物的两倍。同样在相同的机械功情况下，高水平PEEP动物中的液体正平衡显著升高。2-3天后达到新的平衡时液体潴留停止。
与单独使用晶体液相比，如果与胶体液（比如白蛋白）结合使用，则所需要的液体量较少。然而，在全肺ARDS患者中，增加的血管通透性可能会降低胶体渗透压扩容的作用。一个体重70公斤的人，静脉注入1升晶体液，平衡状态下(可能在几分钟内达到)只会增加250毫升血管内容积(液体治疗的真正目的)，而剩余的750毫升将分布在组织间隙。因此，大量的液体潴留可能也与血容量同时降低有关。
流体潴留是正压机械通气不可避免的“代价”。但是液体正平衡的后果不仅限于肺(部分受到高肺泡内压的保护)也涉及其他器官，而器官间质水肿会严重影响器官功能。预防液体潴留建立在气道正压【尤其是呼气末正压(PEEP)】的基础上，目的是使用最低水平的气道正压维持合适的氧气输送和器官功能。液体潴留的纠正主要依靠利尿剂或肾脏替代治疗。速尿和白蛋白的联合使用可提前1-2天纠正液体潴留(非全肺性ARDS)。当肾功能受损或气道压力导致的激素反应完全转向钠和水的再吸收时，应考虑肾脏替代治疗。
实战操作：
除了无心脏受累的严重病毒性肺炎外，急性呼吸窘迫综合征通常并不是孤立存在，而是与循环衰竭并行。此时低血容量会损害器官灌注，但是液体过多则会恶化肺功能。更大的输液量往往与更高的死亡率相关。
进行液体复苏以恢复或维持系统血流动力学时应时刻关注对气体交换的潜在有害影响。要做到这一点，液体反应性评估以及密切的血流动力学和组织灌注监测是关键(图4)。一旦血流动力学得到稳定，就应排出在复苏和优化阶段时多输注的液体以恢复液体平衡。实践中,孤立的ARDS早期液体管理的主要目的是抵消正压通气带来的潜在有害的血流动力学影响(图1)。在ARDS休克患者的复苏和优化阶段，血流动力学评估结合重症超声和CVP可用于监测潜在的液体过负荷或右心衰竭,同时兼顾组织缺氧相关指标【如乳酸、ScvO2、 P(a-v)CO2】。
在稳定和排水阶段，液体管理的主要目标是维持液体平衡(即零)以促进脱机(图4)。在FACTT试验中，当休克接触＞12小时(即无血管加压药物支持)，开始采用保守策略。值得注意的是，在肺血管通透性改变的情况下给予白蛋白可导致血管外间隙白蛋白升高和液体流失导致ARDS加重。
限制输液方案：
一）限制性输液策略：复苏阶段后(即感染性休克最初处理之后)限制输液。这种限制性策略在随机对照试验中得到了验证。它成功显著减少了复苏液体，却没有增加新发器官衰竭概率。
二）升压药物策略：早期给予去甲肾上腺素通过促进内脏静脉收缩引起的静脉回流来减少输液量。Hamzaoui等人研究表明，感染性休克患者早期给予去甲肾上腺素以达到并维持平均动脉压在65 - 70mmhg左右，可增加静脉回流和心输出量。最近Pemprikul等人在随机对照试验中对比了脓毒性休克患者早期固定低剂量的去甲肾上腺素(0.05µg / kg / min)策略和标准治疗策略。去甲肾上腺素组6 h休克的控制概率更高，心源性肺水肿和新发心律失常的发生率更低。然而，第1天的中位输液量超过了5升，与对照组相似。
REFRESH试点试验将这两种治疗策略结合起来：99例考虑有脓毒症和低血压的患者随机接受限制性液体疗法(如果输注1升液体后平均动脉压仍< 65mmhg，则使用去甲肾上腺素)或标准治疗。干预组在前6小时内补液的中位数明显低于对照组，在24小时内总输液量相对减少30%，但是疾病的严重程度和死亡率低限制了该研究的准确性。最后，我们要清楚，ICU住院患者中，用于血液动力学复苏的液体量一般只占每日液体摄入量的10-30%。
整理by 唐坤 云南昆明
