前言
就在本月初，出生10h严重低氧血症的患儿便已顺利出院。今日又1例出生1天的新生儿因感染，持续肺动脉高压严重低氧而紧急行ECMO辅助。上机谈话时父母还要放弃治疗，做出这样的决定想必也是十分痛苦的，好在我们耐心的讲解又给了他们希望。希望我们的努力会有好的结局。
图为月初出院患儿家属
本期参与专家团队：
血管外科：缪健航主任、何瑜主任。
新生儿重症科：杨秀芳主任
ECMO教研室：廖小卒主任
ECMO资深专家：王琪
深圳、大连、广浮、汕头等多位ECMO进修专家
本次讲述的是ECMO上机前评估、ECMO启动前准备、计划方案制定、ECMO启动、维持管理等。重点附赠新生儿颈内动静脉切开置管第一视角！后续治疗细节可以加入《全国ECMO经验交流群》讨论。部分图片引用的是我之前的病例。一例出生10小时的新生儿重度低氧行ECMO支持的全流程演示（含视频）
ECMO上机前评估
新生儿，男，1天，因“发、气促5小时余”于2024-10-17 01:53收入本区。 患儿为第1孕第1胎，胎龄39周+3，于2024年10月16日07时40分在外院产科顺产出生，出生时羊水清，量中等，无脐带绕颈，胎盘无异常，APGAR评分为10-10-10分，出生体重2820g。患儿5小时余前(20:25)因奶后出现气促、发，转入外院新生儿科，予清理呼吸道，气管插管接呼吸机辅助辅助通气、青霉素+头孢他啶抗感染、多巴胺+多巴酚丁胺升压、米力农+西地那非强心、扩容、补碱纠酸等治疗后患儿气促无明显缓解，为求进一步诊治，遂转至我院，由我科医生出120车接回收入我科。转运过程予气管插管接T组合复苏器FI02%90%，PEEP5cmH20，PIP 25cmH20)，监测心率140~165次/分，经皮脉搏血氧饱和度维持91%-93%。
家族史:患儿母亲孕期定期外院产检，诉均无明显异常。诉孕期有剧吐，有泌尿系结石病史。分娩前曾有被蚊子叮咬。分娩时有发热，体温热峰38.1℃。4、体查:体温:36.7℃，呼吸:70次/分，脉搏:156次/分，SP02:90%，身长:50cm，头围:84cm，体重:2820g。足月儿外貌，神志清，反应稍差，有气促、发，全身皮肤无黄染，前囟平软。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，可间及痰鸣音。心律齐，心音有力，胸骨左缘第二肋骨间可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，不胀，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾无明显肿大，肠呜音正常。四肢肌张力正常。各原始反射可正常引出。CRT3S。辅查:2024-10-16外院查:胸片示:1、双肺纹理增粗，心影增大。2、腹部未见异常。3、气管插管末端位手颈7推体水平。4、胃管置入术后改变。心脏彩超:房间隔过隔血流(自右房至左房)(3.2mm)，考虑卵圆孔未闭与房间隔小缺损相鉴别。三尖轻度返流。肺动脉高压(轻度)估测肺动脉收缩压约35mm日g。肝胆、颅脑及泌尿系彩超结果均未见明显异常。PCT33.100ng/L，CRP26.8g/L。心:CK-B151.0U/L。离子:Ca1.94mmol/L，GL010.76mmo1/L。血常规:WBC5*10~9/L、RBC3.22*10*12/L，HGB 120g/L、PLT256*10~9/L。AB0血型为:B型，Rh(+)。血六项:Fbg1.69g/L，APTT56.1s,D二聚体1613ug/L。血气分析:PH 6.963、P02 48.8mmHg、P02 25.2mmHg、LaC9.8mmol/L，BE(B)-20.6mmo1/L。入院诊断:1.新生儿持续性肺动脉高压,2.新生儿休克,3.新生儿宫内感染,4.代谢性酸中毒,5.新生儿轻度贫血。患儿目前经呼吸机辅助通气(高频通气模式:Fi02100%,IAP 15cmH20，振幅33cm20,频率10z)、扩容、多巴胺升压、N0吸入、血浆改善凝血功能、特治星抗感染、镇静等抢救等措施后，氧合指数仍<40.
已对症处理，插管、纠酸、NO吸入等氧合持续转差，最低时指脉氧40%
乳酸持续上升。
心脏彩超：右房右室大、三尖瓣关闭不全（中度）、肺动脉高压、右心膨隆“D”字症，感染诱发持续肺动脉高压？新生儿肺动脉高压PPHN?缺氧性肺血管痉挛HPV？误吸？
“诊断尚未完全明确，但时间不等人，先止症状，再治病因”，廖小卒主任做出指示。
上机前体征
颈部血管检查
ECMO启动前准备
确认上机，制定方案
治疗计划：VA模式上机，呼吸机改为保护性通气，持续应用一氧化氮降低肺动脉压，保持灌注，预计维持3-5天。
上机前准备：
插管准备：新生儿2.8kg，拟行颈动脉8F、颈静脉10F，由于耗材限制，目前只有心脏手术主动脉插管。在插管操作要完全切开血管，直视下插入。（视频内小插曲，国内婴幼儿插管短缺，今天只有6F、10F、12F紧急从外院调入1个8F）
儿童插管选择对照表
ECMO机器准备：机器的选择取决于耗材，最小化的泵头。今天是多种组装，米道斯膜肺、麦克维泵头、改装的体循管路、体循的插管。
准备微调空氧混合器
水箱准备
患儿准备：拟行右侧颈动静脉切开置管，患儿右肩部垫高，充分展露右颈部。可使用肌松药抑制体动。
术者：血管外科操刀，切开颈动静脉。
切开颈内皮肤
游离颈静脉，静脉丝线过带
游离颈动脉
丝线过带
提拉颈静脉丝线，再过一条带，两线之间尖刀刺破血管
比对导管长度，置入导管
收紧近心端丝线固定导管，结扎远心端颈静脉
同样的方法放置颈动脉导管
静脉引流管过深，引流不佳退出2cm后引流良好
3.管路的选择原则是尽量少的预冲量，如只有3/8管路，则尽可能剪短管路
4.充分考虑预充液对患者的影响。离子影响、红细胞稀释，胶体渗透压。
提前查患儿血气及库存血血气，计算稀释后HCT，目标>35,白蛋白可经验性给与25ml（半瓶）库存血300，碳酸氢钠根据血钾及BE适当给与，本次5ml。可预充中增加血浆。
预充库存血量=《目标HCT X （血容量+预充量）-患儿HCT X 血容量》/红细胞HCT
5.预充完毕后可再行血气分析，明确是否需要补充碳酸氢钠、钙剂等。
6.血预冲时做好库存血的血气分析，避免高钾
7..一定要进行水箱加温，管路血液加温，不然转流后极可能心律失常心跳骤停
8.尽量减少接头，避免血液破坏
9.抗凝目标要高，推荐临床无出血act 200-220，推荐初始肝素剂量10u/kg/h
10.配备微调气流，初始气血比1：1
11.灌注压力推荐＞45map。尿量1ml/kg,心率>130次/min
12.ECMO初始流量（100-150）ml/min，24小时内将乳酸降到正常，如下降缓慢可增加流量。
13.辅助期间呼吸机初始设置包括低呼吸频率、吸气峰压(PIP)<25cmH20和Fi02<0.50，呼气末正压(PEEP)在5~15 cm H20
更多细节尚无法全部总结，欢迎回《全国ECMO经验交流群》继续讨论。
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