一、心律失常的基本分类和评估
在ICU中，心律失常可能表现为心跳过快（心动过速）、过慢（心动过缓），或心脏跳动不规则。临床上常见的心律失常类型包括：
心房颤动（AF）
室性心动过速（VT）
心室颤动（VF）
心动过缓
室上性心动过速（SVT）
ICU中的心律失常常伴随以下几个关键因素：
电解质紊乱：如钾、镁、钙的异常。
缺氧：低氧血症可能诱发心律失常。
药物作用：部分药物可能引起QT间期延长或其他心脏毒性。
基础病情：如急性冠脉综合征、严重感染、脓毒症等。
初步评估流程：
监测心电图：通过床旁心电图或心电监护仪实时评估心律变化。
生命体征评估：包括血压、心率、血氧饱和度和意识水平。
病因排查：查明潜在原因，如电解质异常、低血氧、药物不良反应等。
二、心动过速的处理策略
1. 室上性心动过速（SVT）
定义：心率超过150次/分钟，多源于房室结以上部位的心动过速。
处理步骤：
初步评估：检查患者的血流动力学状态（是否稳定）。
稳定：患者无低血压、意识障碍或胸痛等表现。
不稳定：血压低（<90/60 mmHg）、意识模糊或心绞痛。
稳定患者的处理：
迷走神经刺激：如瓦氏动作（Valsalva maneuver）或冰袋刺激面部（主要针对病情较轻的患者）。
药物治疗：静脉推注**腺苷（Adenosine）**是首选药物，剂量通常为6 mg快速静推。如果6 mg无效，可以增加剂量至12 mg。腺苷可以有效中断室上性心动过速。
钙通道阻滞剂：如维拉帕米（Verapamil）或地尔硫卓（Diltiazem），在腺苷无效或不适用时可选择。
不稳定患者的处理：
电复律：在患者出现严重血流动力学不稳定时，应立即进行同步电复律，初始能量一般为50-100焦耳。
2. 心房颤动（AF）
定义：心房颤动是一种常见的心律失常，表现为心律不规则且心率常超过100次/分钟。
处理步骤：
控制心室率：
钙通道阻滞剂：如地尔硫卓静脉推注15-20 mg，后续可以持续静滴。
β受体阻滞剂：如**美托洛尔（Metoprolol）**静推，常用于急性控制心室率。
洋地黄类药物：如地高辛（Digoxin），尤其适用于伴有心衰的患者，但起效较慢。
心律转复：
药物转复：在房颤持续时间较短的患者，可以考虑使用**胺碘酮（Amiodarone）**进行药物转复，通常首剂静推150 mg，后续按1 mg/min持续静滴。
电复律：对于不稳定房颤患者（如低血压、心绞痛等），应进行同步电复律，能量从100-200焦耳开始。
抗凝治疗：持续房颤超过48小时的患者应启动抗凝治疗，常用药物为肝素或低分子肝素。随后需要长期口服抗凝药物（如华法林或新型口服抗凝剂）。
3. 室性心动过速（VT）
定义：心室异位起搏点导致的心动过速，心率通常在150次/分钟以上。
处理步骤：
稳定患者的处理：
药物治疗：对于血流动力学稳定的患者，胺碘酮是首选，静脉注射150 mg，随后1 mg/min持续静滴。
其他选择：利多卡因（Lidocaine），通常用于胺碘酮禁忌或无效的患者，剂量为1-1.5 mg/kg静推。
不稳定患者的处理：
电复律：应立即进行同步电复律，初始能量100-200焦耳。如果VT转换为VF，则立即进行无同步电击。
多形性室速（如尖端扭转性室速）：需快速静脉注射镁剂（通常为2g镁硫酸静推）。
三、心动过缓的处理策略
1. 窦性心动过缓
定义：窦性心动过缓是由窦房结功能减弱导致的，心率通常低于60次/分钟。
处理步骤：
评估患者血流动力学状态：
无症状或轻微症状：无需特殊处理，监测即可。
症状明显（如低血压、晕厥）或血流动力学不稳定患者应及时处理。
药物治疗：
**阿托品（Atropine）**是首选药物，剂量为0.5 mg静推，每3-5分钟可重复一次，最大剂量为3 mg。
异丙肾上腺素（Isoproterenol）：对于对阿托品无反应的患者，可以考虑使用异丙肾上腺素以提升心率。
临时起搏：当药物治疗无效且患者症状严重时，应考虑进行经皮起搏。必要时可准备进行经静脉临时心脏起搏器的置入。
2. 房室传导阻滞
定义：房室传导阻滞分为I度、II度（莫氏I型、II型）和III度房室传导阻滞，其中高阶的II度及III度房室传导阻滞常导致心动过缓及症状严重。
处理步骤：
I度和II度莫氏I型：通常无需紧急处理，密切监测即可。
II度莫氏II型及III度：需紧急处理，以下是治疗策略：
阿托品：如同窦性心动过缓，首先尝试阿托品。
临时起搏：对于对阿托品无效的高阶房室传导阻滞，应立即进行经皮起搏。
四、心室颤动（VF）和心脏骤停的处理策略（500字）
定义：心室颤动是最严重的心律失常之一，表现为心室的快速无序颤动，导致心脏无法有效泵血，若不及时处理，几分钟内会导致患者死亡。
处理步骤：
立即电除颤：这是最关键的步骤。尽快进行无同步电击，初始能量为200-360焦耳。若首次电击无效，可在2分钟后进行第二次电击。
胸外心脏按压：在除颤前后，需进行高质量的胸外按压，按压深度5-6厘米，频率100-120次/分钟。按压期间应尽量减少暂停。
药物辅助：
肾上腺素：1 mg静推，每3-5分钟重复一次。
胺碘酮：300 mg静推，必要时可追加150 mg。
治疗潜在可逆原因：在心脏骤停过程中，需迅速排查并纠正导致心室颤动的可逆因素（如低钾血症、低氧血症、张力性气胸等）。
结语
在ICU值班时处理心律失常，需要具备迅速识别、准确诊断和及时干预的能力。本文提供了详细的心律失常处理步骤，涵盖从心动过速到心动过缓的不同类型处理策略。希望这些手把手的实用教程能帮助你在临床实践中自信应对复杂的心律失常情况。
