《Repotrts of Practical Oncology and Radiotherapy》杂志2021 年12月刊载[26(6):915-919.]伊朗德黑兰的 Iran University of Medical Science的Farid Kazemi , Mazyar Azar , Foad Kazemi , 等撰写的《伽玛刀分割放射外科治疗对视神经肿瘤患者视力的影响。The effect of fractionated gamma knife radiosurgery on visual acuity in patients with optic nerve tumor》（doi: 10.5603/RPOR.a2021.0108.）。
背景:
立体定向放射外科(SRS)方法已被认为是治疗累及视神经周围肿瘤（ involved with peri-optic nerve tumors）患者的一线治疗选择。然而，研究表明，使用分割SRS，保护正常组织和同时可以有力增加肿瘤剂量。我们的主要目标是阐明分割SRS方法在治疗视神经肿瘤及其邻近敏感结构中的作用。
几项研究表明，尽管视神经周围肿瘤是良性的，但如果将其放置在敏感结构(如颅神经)附近，就会产生问题。目前治疗这些肿瘤的方法包括观察、手术和放疗技术。虽然大多数患者的最佳选择是手术完全切除，但手术可能会带来较高的并发症发生或死亡的风险。
当患者不能接受手术时，放疗或立体定向放射外科治疗(SRS)可作为首选治疗方式。SRS可以使用直线加速器(LINAC）、射波刀和伽玛刀(GK)进行，对于小的病灶，SRS是首选，与传统的放射治疗相比，SRS通常在一次疗程内进行。报道中许多经放射外科治疗的颅内肿瘤均有良好的肿瘤控制率和显著的治疗效果。伽玛刀放射外科(GKRS)在大剂量梯度和高剂量适形性方面优于其他SRS治疗方法，而这对于良好的靶区覆盖和保护生命结构至关重要。
多年来，GKRS一直被认为是单次治疗，但对于更广泛的病变，GKRS的剂量对如视神经肿瘤等主要在邻近敏感结构的肿瘤，可能是有限的。此外，在治疗大体积病变时，需要减少边缘剂量，以减少对周围脑实质的并发症。为了克服这一问题，提出了将GKRS的优点与分割相结合的分割GKRS。分割SRS治疗在射波刀和直线加速器有不少描述，但不常用GKR治疗。
分割GKRS治疗的几项适应证中包括良性视神经周围肿瘤、肿瘤体积为10cc的吗，以及既往接受过SRS治疗的肿瘤的再次照射。使用分割GKRS，治疗效益增加，同时减少并发症。另一方面，在GKRS中，可以获得剂量的不均质性，使肿瘤中心部分接受的剂量是肿瘤外周的两倍（dose inhomogeneity can be obtained so that the received dose to the central portion of the tumor is twice as high as that of the periphery of the tumor）。这种内在特性和存在于分割GKRS治疗中的敏感结构保护改善了治疗结果的质量。
在这项研究中，我们报道了我们在分次等剂量的分割GKRS和视神经周围良性肿瘤患者的经验，这些患者的视力有显著改善，单次GKRS治疗的并发症有显著减少。
材料与方法:
对19例有累及视神经肿瘤伴视力下降的患者进行3次伽玛刀放射外科治疗，每次间隔12小时。处方剂量约为6.0±1.2 Gy。患者相关参数包括治疗前和治疗后肿瘤大小，视力和视野使用Snell图和MRI成像评估。随访时间约为14个月。
该研究组包括19例视神经肿瘤患者，他们在2011年初至2013年底期间接受了Leksell 4C型伽玛刀(Elekta Instruments, Stockholm, Sweden)的放射外科治疗。使用MRI成像评估所有患者的肿瘤大小和解剖位置，进行初步诊断，评估治疗前的视力和视野。表1总结了患者的特点。所有患者均获得患者知情同意。采用标准Snellen图进行GKRS治疗前完整眼科检查，18例患者因肿瘤与健康患者相比视力下降，其中右眼视力下降6例(31%)，左眼视力下降8例(42%)。4例患者双眼视力下降(21%)。
治疗前，在局麻下，立体定向G型框架安装在患者头部，作为所有治疗过程的参考框架。在照射结束前，头架一直固定在患者头部。然后行T1加权MR成像，在框架上安装基准BOX标记物，钆剂增强扫描。
利用MRI获得的图像估算肿瘤轮廓，和每个患者在每12小时一次，3次的治疗期间，需要照射的剂量。患者的平均照射剂量约为6.0±1.2 Gy。等剂量线值、肿瘤覆盖率百分比、患者最小和最大累积剂量见表2。采用χ2检验分析和确定使用的放射剂量率与肿瘤类型之间的关系。本研究的显著性水平为0.05。
结果:
随访时间平均14.8±8.7个月（6 - 32个月）。随访结束时，再次用Snell图分别测量患者左右眼的视力和视野。由于Snell Schedule检查结果包含定性和定量信息，为了简便起见，在统计计算中，将患者的视力与美国眼科医师协会提供的美国驾驶员标准视力数据进行比较。结果如图1和图2所示。
由于两名患者无法进行治疗后检测，因此仅报告了17例患者的治疗后信息。根据MRI表现，所有患者在伽玛刀切除后肿瘤大小均有所减小(图3)。治疗后患者无肿瘤生长、复发或新发的迹象，随访期间均存活。
低、中度视力下降患者整体视力改善。然而，严重视力下降的患者没有明显改善。在失明患者中观察到相对的改善，尽管很少（poor）。治疗后患者无生长、复发或新肿瘤的迹象。
讨论：
颅底脑膜瘤通常邻近神经和敏感的血管结构。因此，完全切除这些肿瘤是不可能的，或者至少是非常困难的。治疗技术的进步和肿瘤的早期发现使早期临床症状的患者能够得到诊断。
GKSR可能是有帮助的，但因为有损伤视神经的风险，单次高剂量的照射可能会有问题。如果与视力有关，这个问题就变得更加严重。因此，利用分割的SRS治疗，我们具有同时进行传统分割放疗和单次放射外科的优点。
我们的数据统计研究显示，患者右眼治疗后视力与累积剂量相关(p值= 0.011)，总的视力变化与累积剂量相关(p值= 0.004)。但治疗后患者左眼视力虽有所提高，但累积剂量与患者视野及左眼视力无显著相关性。这种相关性的缺乏可能是由于统计人群的规模较小，或研究人群中右眼受累较多。根据Shihan等（ 2012）的研究，累积剂量是影响治疗效果的实际因素之一。因此，我们使用独立的t检验来研究这一事实，该检验显示累积剂量与治疗后每只眼的视力之间有相关性。这种相关性说明累积剂量越高，治疗后视力越好，说明照射剂量在治疗中的重要性。
在使用平均剂量（average dose）照射肿瘤的分割GKRS支配中，与常规方法和没有增加正常组织毒性的单次GKRS治疗相比，肿瘤受照的总剂量增加。结果表明，肿瘤剂量的增加直接影响视力的提高。
分割GKRS已被用于治疗其他一些肿瘤，包括脑转移瘤，但对视神经肿瘤的研究有限。2014年，Tae Keun Jee等对以相同的分割次数和中位累积剂量（cumulative dose ）20 Gy进行四次分割GKSR治疗良性视神经周围肿瘤进行了研究。Gokhan Kurt等在2010年进行了三次相同剂量、间隔24小时的分割GKSR治疗实验。总照射剂量约为18.6 Gy。然而，在我们的工作中，治疗是在三个疗程(间隔12小时)内完成的，而敏感结构受照的剂量较小。根据观察，在随访期间，未发现与治疗相关的神经系统并发症。因此，与单次GKRS (12 - 15 Gy)治疗方法相比，该方法可导致肿瘤剂量增加(高达18 Gy)，并有助于维持视力。
我们的研究在改善视力和局部肿瘤控制方面与上述研究一致。虽然有研究证实视神经和视交叉的安全剂量小于8gy，但尚不清楚照射视神经的确切安全剂量。因此，仍然不确定分割数的最佳剂量=，需要进一步的研究，以更大的统计人群和更长的随访时间，使用每次不等剂量技术减少其他正常组织的副作用。
结论:
伽玛刀分割放射外科治疗毗邻视神经的良性病变是一种安全有效的选择。
分割GKRS对视神经周围肿瘤是可行的，有可接受的对正常组织的毒副作用。我们的研究表明，累积剂量（ integral dose）与治疗后视力有相关性。因此，与传统方法和单次GKRS治疗相比，分割GKRS增加了肿瘤的总体受照剂量（ the total received dose of the tumo），而没有增加正常组织毒性，从而导致更有效的治疗结果（more effective treatment outputs）。3年时的结果是有希望的。对这些患者的长期预后需要进一步作随访。
