《Neurosurgical Review》杂志. 2024年11月16日在线发表伊朗Tehran University of Medical Sciences的Mohammad Amin Habibi , Hedye Babaei , Sahar Fathi Tavani , 等撰写的《立体定向放射外科治疗胃肠道肿瘤脑转移瘤的安全性和有效性：系统综述和荟萃分析。The safety and efficacy of stereotactic radiosurgery in patients with gastrointestinal cancer brain metastasis: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-024-03105-5.）。
介绍
中枢神经系统肿瘤，包括转移瘤，是致病率和死亡率的重要来源。目前，手术、放疗和化疗等治疗方案已被引入，以防止疾病的进展，但这些患者仍然没有很好的预后。立体定向放射外科（SRS）通过将辐射聚焦在肿瘤组织上，减少了对周围环境的损害。在本文中，我们的目的是研究SRS治疗胃肠道源性脑转移瘤患者的预后。
中枢神经系统肿瘤危及生命，并引起许多并发症。此外，这些肿瘤导致一半以上的患者死亡。继发性脑转移是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤之一，在普通人群中发病率为每10万人中3-11人。超过20-40%的癌症患者会发生脑转移，据估计，美国每年约有17万人受到脑转移的影响。脑转移通常预后不佳，因此它们的中位总生存期（OS）为3.2个月。据报道，这些患者的2年和5年生存率分别为8.1%和2.4%。脑转移的发病顺序依次是肺、乳腺、黑色素瘤、肾脏和结肠。
目前，有一些选择，如手术，放疗和化疗，来治疗脑肿瘤患者。过去，全脑放疗（WBRT）是脑转移瘤患者唯一的放疗选择，因此即使只有一个脑转移瘤，患者也要接受全脑放疗。与未接受任何治疗的患者相比，这些患者的生存率从1个月增加到3-6个月。1951年，Lars Leksell引入立体定向放射外科（SRS）作为WBRT的替代方案。在WBRT中，整个脑组织，包括健康的软组织和癌组织，都被照射，可能对健康组织造成损害。相反，在SRS治疗中，多条射线相交，将高治疗剂量集中在肿瘤上，同时将对周围健康组织的剂量降至最低。这种方法既能保持组织健康，又能减少副作用。各种因素可以预测放疗的有效性和脑转移瘤患者的生存率。其中一个因素是肿瘤分子亚型，因此HER2富集和三阴性的患者预后最差。
本研究旨在探讨立体定向放射外科治疗胃肠道肿瘤（包括胰腺、胆道、肝细胞、食管、胃、结肠和肠）脑转移的安全性和有效性，并特别比较放射外科治疗不同来源胃肠道转移的疗效。
方法
系统综述和荟萃分析使用PRISMA指南从开始到2024年3月27日，使用相关关键术语。根据预先定义的纳入和排除标准对记录进行筛选和纳入。使用STATA v. 17提取和分析要求较高的数据。
本研究是根据系统评价和Meta分析的首选报告项目（PRISMA）声明设计和准备的，并在国际前瞻性系统评价登记册（PROSPERO）上注册，代码为CRD42024487731。
检索策略
PubMed/Medline、Scopus和Web of Science的电子数据库被审查至2024年3月27日。没有关于语言、研究类型和出版年份的文件。电子数据库以“radisurgery”、“Intracra nial”、“Metastases”和“ Gastrointestinal Cancer”为关键词，通过为每个数据库单独提供的搜索语法进行系统检索。查找策略在补充表S1中提供。
合格标准
为了准确地接近研究的目的，本研究考虑了PICO大纲。入选标准为研究立体定向放射外科治疗胃肠道脑转移瘤患者结果的英文原创研究。非英语研究、病例报告、会议摘要、书籍章节、评论文章、协议文件和给编辑的信件被排除在外。
筛选过程和数据提取
从每个数据库中检索记录后，立即将其输入EndNote V.20软件进行研究选择过程。两位审稿人（F.R.和S.F.T.）通过两步标题/摘要筛选过程和全文评估彻底评估了研究。在消除重复后，根据可解释性标准选择文章。在标题/摘要筛选期间，只有符合资格标准的最相关的文章才被选中进行进一步评估。在全文评估中，选取符合纳入标准的研究进行统计分析和数据提取。两位审稿人（H. B.和S. F. T.）进行数据提取过程，并将信息插入预先设计的Excel表格中，提取有关研究特征、治疗特征、肿瘤特征和显著危险因素的数据。
质量评估
采用Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Check- list来评估纳入研究的质量，包括队列、临床试验和随机临床试验。进一步的细节可在补充表S2中找到。
统计分析
根据Cochrane Handbook对干预措施进行系统评价，确定了合理的效应大小测量方法。此外，利用具有限制最大似然（REML）的随机效应模型对提供的汇总评估进行评估。随机效应模型优于固定效应模型，提供了具有较高95%置信区间（CI）的互补信息。据此进行亚组分析（补充表S3）。采用meta回归来评估异质性的来源，并找到影响结果的重要因素（补充表S4）。所有统计计算均使用STATA V.17执行。
结果
这项荟萃分析了29项研究，研究了胃肠道癌症脑转移瘤的SRS治疗，揭示了几个重要发现。合并远处颅内疾病发生率为33% （95% CI: 0.21-0.45）。局部肿瘤控制率高，总体合并率为88% （95% CI: 0.83-0.92）。生存结果显示，6个月总生存率（OS）为47% (95% CI: 0.42-0.52)，一年后降至32%，两年后降至11%。5年OS率为2% （95% CI: 0.01-0.03）。亚组分析显示，基于原发肿瘤部位的结果存在差异，胃癌患者的短期生存率（6个月时为73%）优于肝原发患者的（6个月时为31%）。6个月无进展生存（PFS）率为67% （95% CI: 0.12-1.22）。肿瘤控制结果显示，11%的患者完全消退，44%的患者部分消退，30%的患者病情稳定，20%的患者进展。总死亡率为84% （95% CI: 0.75-0.93）。
研究选择过程
最初的搜索产生了1552篇文章，其中在删除428篇重复文章后，通过标题和摘要筛选了1124篇独特的论文，不包括不相关的研究。检索潜在符合条件的研究全文，并根据预先定义的标准进行评估，重点是接受立体定向放射外科治疗的胃肠道癌脑转移患者。使用标准化表格提取符合条件的研究数据，并对其质量进行评估。最终，29项研究符合纳入标准，被纳入系统评价和荟萃分析。研究选择过程如图1所示。
研究特点
纳入的研究发表于2001年至2023年之间，设计上主要是回顾性的。研究在不同的国家进行，包括美国、日本、韩国、中国、意大利、挪威、德国和奥地利。样本量差异很大，从5到802例患者不等，每项研究中位数约为35-40例患者。原发肿瘤部位多样，以结直肠癌最为常见，其次为胃癌、食管癌和肝细胞癌。患者人口统计数据通常显示男性比例较高，中位年龄从50岁出头到60岁中期不等。脑转移的特征各不相同，大多数研究报告平均每位患者有1-3个病灶。所有的研究都涉及SRS，其中一些报道涉及全脑放射治疗、手术或全身治疗。虽然在提取中没有详细说明具体的结果测量，但此类研究的典型终点包括局部控制、总生存期（OS）和治疗相关毒性。不同研究的随访期各不相同，通常从几个月到几年不等。这些不同的研究提供了SRS在胃肠道肿瘤脑转移中的应用的全面概述。然而，在解释结果时应考虑研究设计和患者群体的异质性（表1、2、3和4）。
6个月OS
6个月的全OS为0.47(95% CI: 0.42-0.52)，异质性I2 = 48.39%，卡方p值= 0.04（图2）。我们对常见的原发性肿瘤部位进行了亚组分析。结直肠组的估计效应为0.50 (95% CI: 0.44-0.56)，结直肠和食管组的估计效应为0.52 (95% CI: 0.44-0.59)，结直肠和胃组的估计效应为0.46 (95% CI: 0.43-0.49)，食管组的估计效应为0.48 (95% CI: 0.30-0.66)，胃组的估计效应为0.73 (95% CI: 0.47-0.99)，胃和食管组的估计效应为0.52 (95% CI: 0.40-0.64)，肝组的估计效应为0.31 (95% CI: 0.22-0.40)，组间差异检验p值< 0.001。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.36(95% CI: 0.11-0.61)， SRS组的估计效果为0.50(95% CI: 0.35-0.65)，手术组的估计效果为0.43 (95% CI: 0.28 - 0.59)，手术、放疗和化疗组的估计效果为0.53 (95% CI: 0.46-0.60)， WBRT组的估计效果为0.53 (95% CI: 0.47-0.59)，组间差异检验p值为0.56。meta回归显示年龄（R²= 53.62%）；SRS最大剂量（Dmax） （R²= 13.61%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、从原发肿瘤诊断到确诊的平均年龄时间（p值= 0.013）、病变数目（p值= 0.002）、肿瘤体积（p值= 0.001）、SRS靶体积（p值= 0.001）、SRS最大剂量（p值< 0.001）、SRS等剂量线（p值< 0.001）是影响预后的显著因素。
1年OS
1年总OS为0.32(95% CI: 0.23 - 0.40)，异质性I2 = 94.34%，卡方p值< 0.001（图3）。我们对多发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效果为0.27 (95% CI: 0.18-0.36)，结直肠和食管组的估计效果为0.27 (95% CI: 0.17-0.38)，结直肠和胃组的估计效果为0.22 (95% CI: 0.19-0.25)，食管组的估计效果为0.59 (95% CI: -0.03-1.20)，胃组的估计效果为0.61 (95% CI: 0.14-1.08)，胃和食管组的估计效果为0.30 (95% CI: 0.20-0.41)，肝组的估计效果为0.15 （95% CI: 0.06-0.23）。组间差异检验p值为0.08。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无先前治疗的估计效果为0.25(95% CI: 0.13-0.37)， SRS的估计效果为0.18(95% CI: 0.06-0.30)，手术的估计效果为0.21 (95% CI: 0.15-0.27)，手术、放疗和化疗联合治疗的估计效果为0.33 (95% CI: 0.26-0.40)， WBRT的估计效果为0.36 (95% CI: 0.24-0.47)，组间差异检验p值为0.03。荟萃回归显示年龄（R²= 4.80%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、从原发肿瘤诊断到诊断的平均时间（p值= 0.010）、病变数（p值= 0.010）、肿瘤体积（p值= 0.027）、SRS最大剂量（p值= 0.001）、SRS等剂量线（p值= 0.002）是影响预后的显著因素。
18个月OS
18个月的总OS为0.16(95% CI: 0.11-0.21)，异质性I2 = 19.38%，卡方p值= 0.01（图S1）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.11 (95% CI: -0.04 - 0.26)，结直肠和食管组的估计效应为0.14 (95% CI: 0.05-0.22)，食管组的估计效应为0.12 (95% CI: 0.00-0.24)，胃组的估计效应为0.42 (95% CI: -0.06 - 0.90)，胃和食管组的估计效应为0.22 (95% CI: 0.12 - 0.31)，肝组的估计效应为0.13 (95% CI: 0.05-0.21)，组间差异检验p值为0.58。我们还对既往治疗进行了亚组分析。WBRT的估计效果为0.23 （95% CI: 0.08-0.39）。Meta回归显示年龄（R²= 99.98%）和平均从原发肿瘤诊断到诊断的时间（R²= 100%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、诊断为原发性肿瘤的平均时间（p值= 0.006）、SRS边缘剂量（p值= 0.019）是影响预后的显著因素。
2年OS
2年总OS为0.11(95% CI: 0.08-0.14)，异质性I2 = 44.94%，卡方p值= 0.01（图4）。我们对常见的原发性肿瘤部位进行了亚组分析。结直肠组的估计效应为0.13 (95% CI: 0.07-0.19)，结直肠和食管组的估计效应为0.06 (95% CI: 0.02 - 0.11)，结直肠和胃组的估计效应为0.09 (95% CI: 0.07-0.11)，食管组的估计效应为0.40 (95% CI: 0.19-0.61)，胃组的估计效应为0.25 (95% CI: 0.07-0.42)，胃和食管组的估计效应为0.13 (95% CI: 0.05-0.20)，肝组的估计效应为0.10 (95% CI: 0.03-0.17)，组间差异检验p值为0.02。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术的估计效果为0.10 (95% CI: 0.05-0.14)，手术、放疗和化疗的估计效果为0.17 (95% CI: 0.11 - 0.22)， WBRT的估计效果为0.09 (95% CI: 0.05-0.13)，组间检验p值为0.06。meta回归显示年龄（R²= 13.46%）和SRS边缘剂量（R²= 64.21%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、肿瘤体积（p值= 0.047）、SRS边缘剂量（p值< 0.001）、SRS等密线（p值= 0.005）是影响预后的显著因素。
3年OS
共有6项研究，1,206例患者报道了3年OS。3年总OS为0.11(95% CI: 0.05-0.16)，异质性I2 = 81.68%卡方p值< 0.001（图S2）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.16 (95% CI: 0.08-0.24)，结直肠组和胃组的估计效应为0.04 (95% CI: 0.03-0.05)，食道组的估计效应为0.10 (95% CI: -0.03-0.23)，胃组的估计效应为0.09 (95% CI: -0.08-0.26)，肝组的估计效应为0.09 (95% CI: 0.02 - 0.15)，组间差异检验p值为0.02。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术、放疗和化疗的估计效果为0.12 (95% CI: 0.07 - 0.17)， WBRT的估计效果为0.18 (95% CI: 0.09-0.26)，组间检验差异p值为0.28。meta回归分析结果显示，年龄（R²= 29.92%）是影响异质性的主要因素。年龄（p值= 0.005）、从原发肿瘤到确诊的平均时间（p值= 0.035），SRS边缘剂量（p值= 0.012）是影响预后的显著因素。
5年的OS
共有4项研究976例患者证实了5年OS。5年总生存率为0.02 (95% CI: 0.01-0.03)，异质性I2 = 0.09%，卡方p值= 0.71（图S3）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.03 (95% CI: -0.01 - 0.06)，结直肠组和胃组的估计效应为0.02 (95% CI: 0.01 - 0.03)，食道组的估计效应为0.05 (95% CI: -0.04 - 0.14)，食道组的估计效应为0.05 (95% CI: -0.04 - 0.14)，肝脏组的估计效应为0.04 (95% CI: 0.00-0.09)，组间差异检验p值为0.71。我们也对先前的治疗进行了亚组分析。WBRT的估计效果为0.03 （95% CI: -0.01-0.06）。荟萃回归分析指出，年龄（R²= 80.55%）和从原发肿瘤诊断到脑受累的平均时间（R²= 85.42%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.141）、平均诊断时间（p值= 0.370）和肿瘤体积（R²= 74.15%）对预后有影响，但无统计学意义。
局部控制率
总体合并局部控制率为0.88 (95% CI: 0.83-0.92)，异质性I2 = 68.39%，卡方p值< 0.001（图S4）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效果为0.87 (95% CI: -0.79 - 0.94)，结直肠和食道组的估计效果为0.86 (95% CI: 0.70 - 1.01)，食道组的估计效果为0.93 (95% CI: 0.86 - 1.00)，肝组的估计效果为0.80 (95% CI: 0.70 - 0.89)，组间差异检验p值为0.15。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术的估计效果为0.80 (95% CI: 0.54-1.06)， WBRT为0.89 (95% CI: 0.83-0.94)，组间差异检验p值为0.50。荟萃回归发现年龄（R²= 83.56%）、病变数（R²= 90.71%）和SRS最大剂量（R²= 48.32%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.042）、SRS最大剂量（p值= 0.042）和SRS边缘剂量（p值= 0.042）是影响预后的显著因素。
3个月的局部控制
总体合并3个月局部控制率为0.87 (95% CI: 0.74-1.00)，异质性I2 = 87.10%，卡方p值= 0.03（图S5）。我们对常见的原发肿瘤部位进行亚组分析。
结肠直肠组的估计效果为0.87 （95% CI: 0.74-1.00）。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.68 (95% CI: 0.51-0.86)， WBRT组的估计效果为0.93 (95% CI: 0.88-0.97)，组间检验p值为0.01。荟萃回归分析了3个月局部控制率异质性的潜在原因及其特征。没有观察到显著的异质性来源。
6个月的局部控制
6个月的总合并局部控制率为0.79 (95% CI: 0.69-0.89)，异质性I2 = 84.82%，卡方p值< 0.001（图5）。我们对常见的原发性肿瘤部位进行了亚组分析。结直肠组的估计效果为0.84 (95% CI: 0.78-0.89)，结直肠和食管组的估计效果为0.68 (95% CI: 0.29-1.07)，组间检验p值为0.43。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术的估计效果为0.47 (95% CI: 0.26-0.68)，手术、放疗和化疗的估计效果为0.87 (95% CI: 0.82 - 0.92)， WBRT的估计效果为0.82 (95% CI: 0.77-0.88)，组间差异p值< 0.001。元回归表明，SRS目标体积(R²=98.05%)和SRS最大剂量（R²= 100%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.003）、从原发肿瘤诊断到累及脑的平均年龄时间（p值= 0.014）、肿瘤体积（p值= 0.043）、SRS靶体积（p值= 0.042）、SRS最大剂量（p值= 0.036）、SRS边缘剂量（p值= 0.003）是影响预后的显著因素。
12个月的局部控制
12个月的总合并局部控制率为0.75 (95% CI: 0.65-0.85)，异质性I2 = 89.13%，卡方p值< 0.001（图6）。我们对常见的原发性肿瘤部位进行了亚组分析。结直肠组的估计效应为0.74 (95% CI: 0.64-0.84)，结直肠和食道组的估计效应为0.62 (95% CI: 0.50-0.74)，胃和食道组的估计效应为0.90 (95% CI: 0.83-0.97)，组间差异p值< 0.001。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术、放疗和化疗的估计效果为0.78 (95% CI: 0.72-0.84)， WBRT的估计效果为0.74 (95% CI: 0.61-0.88)，组间差异检验p值为0.64。meta回归显示年龄（R²= 20.87%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001），平均原发肿瘤出现脑部受累的诊断时间（p值= 0.024）、肿瘤体积（p值= 0.045）、SRS最大剂量（p值= 0.010）、SRS边缘剂量（p值< 0.001）、SRS等剂量线（p值< 0.001）是影响预后的显著因素。
3年局部控制
总体3年局部控制率为0.68 (95% CI: 0.59-0.76)，异质性I2 = 71.13%，卡方p值= 0.06（图S6）。我们对常见的原发肿瘤部位进行亚组分析。结肠直肠组的估计效果为0.68 （95% CI: 0.59-0.76）。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术、放疗和化疗的估计效果为0.63 (95% CI: 0.56-0.70)， WBRT的估计效果为0.72 (95% CI: 0.66-0.78)，组间差异检验p值为0.06。采用元回归分析了解3年局部控制率异质性的根本原因及其特征。没有观察到明显的异质性来源。
6个月PFS
6个月的总合并PFS率为0.67 (95% CI: 0.12-1.22)，异质性I2 = 99.50%，p值< 0.001（图S7）我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结肠直肠组的估计效果为0.67 （95% CI: 0.12-1.22）。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术、放疗和化疗的估计效果为0.39 (95% CI: 0.32-0.46)，手术的估计效果为0.95 (95% CI: 0.92-0.98)，组间差异p值< 0.001。荟萃回归分析显示病变数量（R²= 98.60%）是异质性的主要来源。病变数目（p值= 0.032）是影响预后的重要因素。
肿瘤控制完全退缩
肿瘤控制的总体完全退缩率为0.11 (95% CI: 0.08-0.14)，异质性I2 = 0.03%，卡方p值= 0.80（图S8）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.13 (95% CI: 0.09-0.17)，结直肠和食管组的估计效应为0.07 (95% CI: 0.01-0.13)，食道组的估计效应为0.11 (95% CI: 0.02-0.20)，组间检验差异p值为0.24。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.14 (95% CI: 0.01-0.27)，手术组为0.13 (95% CI: 0.08-0.18)， WBRT为0.09 (95% CI: 0.05-0.13)，组间差异检验p值为0.50。荟萃回归显示年龄（R²= 80.29%）和病变数目（R²= 99.86%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.002）、病变数（p值= 0.012）、肿瘤体积（p值= 0.045）、SRS最大剂量（p值= 0.030）、SRS边缘剂量（p值= 0.002）是影响预后的显著因素。
肿瘤控制部分退缩
肿瘤对照的总体完全退缩率为0.44 (95% CI: 0.33-0.55)，异质性I2 = 78.13%，卡方p值< 0.001（图S9）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效果为0.45 (95% CI: 0.32-0.57)，结直肠和食道组的估计效果为0.35 (95% CI: -0.03-0.73)，食道组的估计效果为0.52 (95% CI: 0.31-0.74)，肝组的估计效果为0.44 (95% CI: 0.21-0.66)，组间差异检验p值为0.87。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.50 (95% CI: 0.31-0.69)，手术组的估计效果为0.36 (95% CI: 0.29-0.43)， WBRT组的估计效果为0.41 (95% CI: 0.23-0.60)，组间差异p值< 0.001。Meta回归显示年龄（R²= 18.40%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、病变数（p值= 0.045）、肿瘤体积（p值= 0.059）、SRS最大剂量（p值= 0.014）、SRS边缘剂量（p值= 0.001）是影响预后的显著因素。
肿瘤控制无变化
肿瘤控制组的总体合并无变化率为0.30 (95% CI: 0.17-0.43)，异质性I2 = 89.99%，卡方p值< 0.001（图S10）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.21 (95% CI: -0.02-0.44)，结直肠和食道组的估计效应为0.35 (95% CI: 0.10-0.60)，食道组的估计效应为0.28 (95% CI: 0.06-0.51)，肝组的估计效应为0.56 (95% CI: 0.06-0.51)，组间差异检验p值为0.15。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.05 (95% CI: -0.03-0.12)，手术组的估计效果为0.45 (95% CI: 0.36-0.54)， WBRT组的估计效果为0.30 (95% CI: 0.15-0.46)，组间差异p值< 0.001。meta回归显示，从原发肿瘤诊断到脑部受累的平均时间（R²= 19.13%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.005）、病变数（p值= 0.004）、肿瘤体积（p值= 0.007）、SRS靶体积（p值= 0.026）、SRS最大剂量（p值= 0.001）和SRS边缘剂量（p值= 0.016）是影响结果的显著因素。
肿瘤控制进展
总体合并肿瘤控制进展率为0.20 (95% CI: 0.10-0.31)，异质性I2 = 89.46%，卡方p值< 0.001（图S11）。我们对常见的原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.17 (95% CI: 0.05-0.29)，结直肠和食道组的估计效应为0.22 (95% CI: 0.10-0.33)，食道组的估计效应为0.07 (95% CI: 0.00-0.14)，肝组的估计效应为0.51 (95% CI: 0.40-0.62)，组间检验差异p值< 0.001。我们还对既往治疗进行了亚组分析。无既往治疗组的估计效果为0.32 (95% CI: 0.14-0.49)，手术组的估计效果为0.09 (95% CI: 0.04-0.13)， WBRT组的估计效果为0.17 (95% CI: 0.09 - 0.24)，组间检验的p值为0.02。meta回归分析指出，肿瘤体积（R²= 60.68%）、SRS靶体积（R²= 51.60%）、SRS最大剂量（R²= 68.98%）和SRS边缘剂量（R²= 35.33%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.025）、肿瘤体积（p值= 0.005）、SRS靶体积（p值= 0.042）、SRS最大剂量（p值= 0.020）、SRS边缘剂量（p值= 0.005）是影响预后的显著因素。
远处颅内疾病（DID）
DID的总合并率为0.33(95% CI: 0.21 - 0.45)，异质性I2 = 95.41%，卡方p值< 0.001（图S12）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.31 (95% CI: 0.13-0.49)，结直肠和食管组的估计效应为0.38 (95% CI: 0.27-0.48)，胃和食管组的估计效应为0.14 (95% CI: 0.06-0.22)，肝脏组的估计效应为0.49 (95% CI: 0.37 - 0.60)，组间差异p值< 0.001。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术组的估计效果为0.46 (95% CI: 0.25-0.68)；手术、放疗和化疗的总生存率为0.01 (95% CI: -0.00 - 0.03)， WBRT的总生存率为0.34 (95% CI: 0.23-0.45)，组间差异p值< 0.001。meta回归显示，SRS最大-最大剂量（Dmax） （R²= 3.98%）是异质性的主要来源。SRS最大剂量（p值= 0.009）是影响预后的重要因素。
远处颅内疾病（DID）的1年风险
总体合并1年DID风险为0.71(95%CI: 0.55-0.87)，异质性I2 = 93.34%，卡方p值< 0.001（图S13）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结肠直肠组的估计效应为0.69 (95% CI: 0.42-0.96)；胃组和食管组的p值为0.75 (95% CI: 0.64-0.85)，组间差异检验p值为0.72。我们还对既往治疗进行了亚组分析。手术、放疗和化疗的估计效果为0.55 (95% CI: 0.48 - 0.62)， WBRT的估计效果为0.80 (95% CI: 0.72-0.88)，组间检验p值为0.00。meta回归显示，SRS最大剂量（Dmax） （R²= 99.97%）是异质性的主要来源。年龄（p值= 0.013）和SRS最大剂量（p值= 0.019）是影响预后的显著因素。
死亡率
总合并死亡率为0.84 (95% CI: 0.75 ~ 0.93)，异质性I2 = 97.81%，卡方p值< 0.001（图S14）。我们对多发原发肿瘤部位进行亚组分析。结直肠组的估计效应为0.92 (95% CI: 0.87-0.97)，结直肠和食管组的估计效应为0.88 (95% CI: 0.83-0.93)，结直肠和胃组的估计效应为0.92 (95% CI: 0.90-0.94)，食管组的估计效应为0.92 (95% CI: 0.85-1.00)，胃组的估计效应为0.38 (95% CI: -0.29 - 1.05)，胃和食管组的估计效应为0.76 (95% CI: 0.66-0.86)，肝组的估计效应为0.91 (95% CI: 0.83-0.99)，组间差异检验p值为0.04。我们还对既往治疗进行了亚组分析。SRS的估计效果为0.81 (95% CI: 0.68-0.95)，手术的估计效果为0.89 (95% CI: 0.85-0.94)，手术、放疗和化疗的估计效果为0.86 (95% CI: 0.81 - 0.91)， WBRT的估计效果为0.80 (95% CI: 0.63-0.96)，组间差异检验p值为0.49。meta回归显示年龄（R²= 7.51%）和SRS边缘剂量（R²= 7.21%）是异质性的主要来源。年龄（p值< 0.001）、从原发肿瘤诊断到脑受累的平均时间（p值< 0.001）、病变数（p值< 0.001）、肿瘤体积（p值< 0.001）、SRS靶体积（p值= 0.009）、SRS最大剂量（p值< 0.001）、SRS边缘剂量（p值< 0.001）、SRS分割次数（p值= 0.029）是影响预后的显著因素。
敏感性分析
进行敏感性分析以评估荟萃分析得出的结果的稳健性。通过从荟萃分析中排除每项研究进行重新分析，获得的结果显示出稳健和可靠的结果。重新运行分析表明，1年OS、6个月PFS、2年OS、3年OS、5年OS、18个月OS、3个月局部控制、6个月局部控制、3年局部控制、12个月局部控制、6个月OS、死亡率、局部肿瘤控制率、肿瘤控制完全退缩、肿瘤控制无变化、肿瘤控制部分退缩、肿瘤控制进展均具有稳健性（各研究p值< 0.05）。
发表偏倚
发表偏倚采用Egger检验对各种结果进行评估。2年OS （t = 2.44, p = 0.0374）、6个月局部控制（t = -3.46, p = 0.0406）和局部肿瘤控制率（t = -2.54, p = 0.0349）均存在潜在的发表偏倚。其他结果,包括1年的OS(t = 0.25, p = 0.8085), 3年OS(t = 0.36, p = 0.7354), 5年OS(t = 1.10, p = 0.3864), 6个月OS(t = -0.23, p = 0.8180), 3个月局部控制(t = -2.63, p = 0.2316), 12个月局部控制(t = -1.94, p = 0.1471),死亡率(t = -1.62, p = 0.1244),肿瘤控制完全退缩(t = -0.05, p = 0.9594),肿瘤控制没有变化(t = 1.67, p = 0.1458),肿瘤控制部分退缩(t = 1.54, p = 0.1754),肿瘤控制进展（t = 1.57, p = 0.1686）未显示有统计学意义的发表偏倚证据。18个月的OS （t = 2.35, p = 0.0658）接近潜在偏倚的阈值。
讨论：
本系统综述和荟萃分析提供了SRS治疗胃肠道肿瘤脑转移瘤的疗效和结果的全面概述。对29项研究的分析，涵盖了不同范围的胃肠道原发肿瘤和患者群体，为SRS在管理这一具有挑战性的临床场景中的作用提供了有价值的见解。远处颅内疾病的总合并率为33% (95% CI: 0.21-0.45)，表明大约三分之一的患者在治疗病灶外出现颅内进展。这一发现强调了密切监测的重要性以及对许多患者进行额外治疗的潜在需求。亚组分析揭示了基于原发肿瘤部位的差异，肝脏原发显示最高的DID发生率（49%），这表明这些患者可能需要更积极的治疗或更密切的随访。局部肿瘤控制率令人鼓舞，总体合并率为88% （95% CI: 0.83-0.92）。这种高局部控制率证明了SRS治疗胃肠道原发性脑转移瘤的有效性。随着时间的推移，局部控制率保持相对稳定，3个月时为87%，6个月时为79%，12个月时75%。这些结果支持SRS治疗作为胃肠道脑转移瘤有效的局部治疗方式。
生存结果反映了胃肠道肿瘤伴脑转移的侵袭性。6个月的OS率为47% (95% CI: 0.42-0.52)， 1年的降至32%，18个月的降至16%，2年的降至11%。5年OS率明显较低，为2% （95% CI: 0.01-0.03）。这些数据表明，即使采用SRS治疗，胃肠道脑转移瘤患者的长期预后也很差。虽然在所有研究中，关于SRS治疗的胃肠道脑转移患者的存活率存在相当大的差异，但一些反复出现的主题浮出水面。例如，一项研究报告SRS治疗后的中位总生存期约为10.5个月，强调了这种治疗方法治疗源自GI癌的脑转移瘤的潜在疗效。其他研究强调，生存结果受到诸如转移灶数目和患者表现状态等因素的影响，病变较少的患者的生存得到改善。
总之，虽然SRS有可能延长特定患者的生存期，但观察到的不同反应模式强调了在这种复杂的临床背景下个性化治疗方法的关键需求。有趣的是，亚组分析揭示了一些基于原发肿瘤部位的生存差异。胃癌患者的短期生存率相对较好（6个月时为73%），而肝原发肿瘤患者的预后较差（6个月时为31%）。这种结果的异质性强调了基于原发肿瘤特征的个性化治疗方法的必要性。
既往治疗对生存结果的影响也值得注意。接受手术、放疗和化疗的患者往往比单独接受SRS或未接受治疗的患者生存率略高。这表明多模式治疗方法在治疗胃肠道脑转移中具有潜在的益处。
我们的研究结果与Khalaveh等人的研究结果一致，他们证明当SRS与辅助全身治疗（如免疫治疗或靶向治疗bbb）联合使用时，生存结果得到改善。此外，Fadrus等报道，与接受全脑放疗（WBRT）的患者相比，接受术后SRS治疗的患者总体生存率更高，这支持了更有针对性的局部治疗与全身治疗相结合的使用。在我们的研究中，6个月的PFS率为67% (95% CI: 0.12-1.22)，表明大多数患者在SRS治疗后至少6个月病情得到控制。然而，较宽的置信区间表明结果存在相当大的差异，这可能归因于肿瘤生物学、治疗因素或患者特征的差异。
肿瘤控制结果为SRS的疗效提供了进一步的见解。11%的病例完全消退，44%的病例部分消退，30%的病例病情稳定，20%的病例病情进展。这些数据表明，SRS可以在相当大比例的患者中实现有意义的肿瘤控制，超过一半的患者肿瘤缩小或稳定，这与其他研究的结果一致，这些研究强调了全身治疗与放射外科联合治疗的益处。在我们的荟萃分析中，总死亡率高达84% (95% CI: 0.75-0.93)，反映了采用立体定向放射外科（SRS）治疗胃肠道（GI）脑转移的预后不良。这一发现强调了SRS在许多情况下的姑息性，并强调了在咨询患者时需要现实的期望。我们的结果与文献中报道的具有挑战性的结果一致，尽管存在一些差异。例如，一项研究报告治疗后第一年的死亡率约为30%。与此同时，另一项调查发现，接受SRS治疗的患者的中位生存期约为10个月。这些数据之间的差异和我们较高的死亡率可能归因于患者群体、随访期和不同研究的治疗方案的差异。在我们的分析中观察到的高死亡率与胃肠道癌症的全系统性质是一致的，正如一篇综合综述所指出的那样，这通常导致高远处失效率。即使SRS治疗能够局部控制脑转移，这种系统性进展也会显著提高总死亡率。此外，管理这些患者的复杂性，包括表现状态和疾病程度等因素，可以极大地影响结果。我们的研究结果，结合现有文献，强调了有效管理胃肠道脑转移的挑战，并强调了将SRS作为患者医疗综合、多学科方法的一部分的重要性。虽然分析没有特别关注不良事件，但高局部控制率和SRS的使用（与全脑放射治疗相比，SRS通常具有较低的毒性）表明其具有良好的安全性。然而，进一步研究治疗相关的毒性是有价值的。我们关于局部控制率和OS的发现与之前的一些研究一致，尽管有些差异是值得注意的。Paudel等报道胃肠道原发脑转移6个月时的局部控制率为74.33%，12个月时的局部控制率为57.21%，略低于我们总体汇总的局部肿瘤控制率88%。这种差异可能归因于患者群体或治疗方案的差异。然而，我们的1年OS率32%与他们报道的1年总生存率34%相当，表明尽管局部控制存在差异，但总体预后相似。我们的研究中局部控制率略高可能是由于SRS技术的进步或患者选择标准在中间几年。关于肿瘤大小和剂量对预后的影响，我们的研究结果部分证实了Shaw等（2000）的研究结果。他们的研究根据肿瘤大小确定了最大耐受剂量，≤20毫米的肿瘤为24 Gy， 21-30毫米为18 Gy， 31-40毫米为15 Gy。我们的荟萃回归分析同样发现SRS治疗边缘剂量是局部控制和OS结果的重要因素，支持剂量考虑在治疗计划中的重要性。然而，虽然Shaw等人发现肿瘤大小与神经毒性风险显著相关，但我们的分析并没有明确指出这种关系，这突出了一个有待未来研究的领域。有趣的是，我们的研究和Yamamoto等（2014）的研究都支持SRS治疗多发性脑转移瘤的疗效。Yamamoto等证明了5-10个脑转移瘤患者与2-4个脑转移瘤患者相比，SRS治疗的非劣效性，OS率相似。这与我们的研究结果一致，在各种原发性肿瘤类型和转移数量中，SRS治疗的局部控制率很高，这表明SRS治疗可以有效地用于多种病变。最后，虽然Kocher等（2011）发现手术或放疗后的辅助WBRT减少了颅内复发，但并没有改善OS或功能独立性，但我们的研究并没有直接比较单独的SRS与SRS联合WBRT。然而，我们单独使用SRS的高局部控制率表明它可能是一种有效的主要治疗方式，潜在地避免了与WBRT 相关的额外毒性。我们的发现与Trifiletti等的一项单中心研究大致一致，该研究检查了86例接受SRS治疗的胃肠道原发患者的261个脑转移灶。他们的研究报告了最后一次随访时的局部控制率为94.1%，这与我们汇总的88%的局部肿瘤控制率非常接近。有趣的是，他们发现边缘剂量≥20 Gy与局部控制的改善有关，这支持了我们的荟萃回归分析，该分析也确定了SRS边缘剂量是一个重要的结果因素。他们的中位OS为6.2个月，在我们的6个月OS率47%和1年OS率32%所建议的范围内。值得注意的是，他们发现肠腔原发位置与改善的OS相关，这为我们的亚组分析增加了细微差别，显示了基于原发肿瘤部位的生存差异。与我们的发现不同，我们的发现表明了多模式治疗的潜在益处，他们的多变量分析没有发现全脑照射、靶向治疗或抗肿瘤治疗与改善局部控制或OS之间的联系。这种差异强调了治疗胃肠道脑转移的复杂性，需要进一步研究以优化治疗策略。
局限性和未来方向
应该承认这一荟萃分析的一些局限性。纳入的研究主要是回顾性的，引入了潜在的选择偏倚。在许多结果中观察到的异质性表明，肿瘤生物学、治疗方案和患者特征显著影响结果。我们研究的一个基本限制是缺乏关于分子亚型的可靠数据。这使得我们无法进行有意义的亚组分析，而亚组分析本可以根据特定的分子特征提供更多关于治疗结果的见解。亚组分析和元回归旨在减轻异质性；然而，残留的混杂因素可能仍然存在。未来的研究应侧重于更大的队列和更长的随访期的前瞻性研究。此外，研究分子标记和遗传谱可以预测对SRS的反应，有助于患者选择和治疗优化。联合治疗的作用，如SRS与免疫治疗或靶向药物，在胃肠道脑转移的背景下也值得进一步探索。
结论
这项荟萃分析支持SRS治疗胃肠道肿瘤脑转移瘤的有效性。SRS治疗提供了有效的局部控制，并可能改善生活质量，尽管长期结果不佳。远处颅内进展的高发率强调了针对局部和全身性疾病的综合管理策略的必要性。未来的研究应优化患者选择，将SRS治疗与新型全身治疗相结合，并确定预测性生物标志物，以改善这一具有挑战性的患者群体的预后。
这项荟萃分析的结果支持使用SRS治疗作为胃肠道肿瘤脑转移患者的有效局部治疗选择。较高的局部控制率和合理的短期生存结果表明，SRS治疗可以提供有意义的姑息治疗益处。然而，高的远处颅内进展率和较差的长期生存率突出了对局部和全身疾病控制的综合管理策略的需求。临床医生应考虑将SRS作为胃肠道脑转移患者多模式治疗方法的一部分，考虑原发肿瘤部位、颅外疾病范围和既往治疗等因素。基于这些因素的结果可变性强调了个体化治疗计划和仔细选择患者的重要性。
