重点
•立体定向放射外科(SRS)作为三叉神经痛患者的初始治疗方式比作为补救性治疗更有效。
•由于缺乏前瞻性研究，对于多发性硬化症相关三叉神经痛患者的最佳手术治疗方式尚未达成明确共识。SRS是有效和安全的，因为它具有相当有利的治疗效果。
•SRS的三叉神经的近端和远端靶向仍然是相当有争议的主题。
•包括弥散张量成像数据和积分剂量在内的许多变量对SRS治理后疼痛缓解和/或并发症有影响。
引言
三叉神经痛（Tic douloureux或TN）是在1756年由法国外科医生Nicholas Andre首次描述。TN的特征是三叉神经分布的阵发性抽搐或电击样神经性疼痛发作，通常局限于面部的一侧，尽管在极少数情况下疼痛可能是双侧的。无痛间隔很常见，持续时间从几天到几十年不等。三叉神经的上颌和下颌支是最常受影响的。TN在一般人群中的患病率为0.03%至0.3%，最常见于40岁或以上的妇女。
由于大多数TN患者出现在50或60多岁，他们通常需要治疗TN超过10年。内科药物管理是TN的一线治疗，通常包括卡马西平(Tegretol)、加巴喷丁(Neurontin)、普瑞巴林(Lyrica)和巴氯芬[ carbamazepine (Tegretol), gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), and baclofen]。对卡马西平的反应可能有助于区分TN与其他口面部疼痛综合征和不典型TN，后者可能继发于神经传导障碍、创伤、多发性硬化症(MS)、躯体形式疼痛障碍和带状疱疹。不典型TN和其他面部疼痛综合征的治疗方案与典型TN的治疗方案相似，但通常效果较差。随着时间的推移，TN患者对内科管理变得难治性并不罕见。难治性TN患者可考虑非消融或消融治疗。
被广泛接受的TN的潜在原因是由于血管结构压迫神经(即神经血管冲突)导致三叉神经脱髓鞘。微血管减压(MVD)是一种非消融性手术，旨在治疗TN的潜在原因，Taarnhoj于1952年首次描述，后来由Jannetta改进。经皮消融技术(如甘油注射、热凝、射频根治术)可造成三叉神经损伤，可立即持续缓解疼痛。
立体定向放射外科(SRS)是TN的一种微创治疗选择，包括聚焦和空间精确照射，导致三叉神经一定程度的逐渐病变。
伽玛刀治疗三叉神经痛的历史回顾
Lars Leksell最初对使用放射外科治疗疼痛综合症很感兴趣。建立实施伽玛刀放射外科(GKRS)的伽玛刀装置(Leksell伽玛刀；Elekta AB)前20年， Leksell使用正电压立体定向技术治疗TN患者并取得一定程度的症状缓解。Leksell还描述了伽马丘脑切开术（Gammathalamotomies），它不仅用于治疗震颤，也用于治疗顽固性疼痛。为了治疗三叉神经痛，曾尝试照射半月神经节；为了治疗难治性焦虑和强迫症，进行了伽玛内囊毁损术（Gammacapsulotomies），目的是中断额叶连接。
Leksell对TN患者的第一次治疗是通过连接在立体定向中心装置上的X射线管进行的，Leksell在一些患者治疗后实现了长达17年的持久疼痛缓解。然而，当时使用GKRS治疗TN的主要挑战是在X光平片上对半月神经节的可视化有限。这一障碍加上有效药物选择的引入和非消融治疗TN方法的出现，导致在20世纪70年代和80年代初，使用GKRS治疗TN的减少。然而，高质量磁共振成像(MRI)的引入使三叉神经和神经根进入区(REZ)的高分辨率成像成为可能，并重新燃起了对放射外科治疗TN的兴趣。
放射外科治疗三叉神经痛的基本原理
1941年，Olivecrona11描述沿根或神经节水平的机械压力可能是TN的原因。Granit等人在他们的开创性工作中证明，神经纤维的局部压力可能导致受伤神经节产生疼痛的传入放电。这些观察结果得到了Jannetta小组更现代的工作的支持，他们认为血管压迫三叉神经可能是TN的因果机制。尽管有这些假设，球囊压迫三叉神经可以导致一些TN患者症状改善的事实强调了我们对这种疾病的病理生理学理解的空白。
放射外科手术有利结果的相关因素
SRS作为TN的初始治疗方式似乎比作为其他消融或非消融治疗失败的患者的补救治疗更有效。Maesawa和他的同事证实，在MVD失败后接受SRS的TN患者成功率较低，分别只有60%、53%和33%的患者在放射外科治疗后1年、2年和5年保持完全疼痛缓解。Regis及其同事报道，无手术史患者在SRS治理后1年疼痛缓解的概率为88%，而有1次、2次或3次手术史患者的疼痛缓解概率分别为82%、80%和75%。然而，与初始治疗相比，所有二线治疗的TN成功率都较低，这表明需要再次治疗(或替代治疗)的患者可能患有更严重的疾病。此外，MVD等外科手术可以改变三叉神经脑池段的原始解剖结构，这可能随后为SRS治理的优化靶点选择带来不确定性。即使是最小的SRS靶向不准确也会导致整体治疗效果的降低和并发症风险的增加。
不典型面部疼痛(如刺痛或灼烧)患者的SRS治疗效果不如典型TN患者。与典型TN疼痛相比，不典型TN疼痛的SRS治疗成功率较低(44%对84%)。术语不典型面部疼痛最初用于描述TN。然而，随着时间的推移，人们意识到不典型面部疼痛包括异质性的潜在疾病，如带状疱疹后神经痛、鼻窦手术后疼痛、面部创伤疼痛等。2003年Burchie引入了面部疼痛的分类，其中1型TN被描述为自发性发作的面部疼痛，主要是(>50%)发作性疼痛，2型TN被定义为自发性发作的面部疼痛，主要是(>50%)持续性疼痛。Chen及其同事进行了一项倾向评分匹配的回顾性研究，比较了1型TN和2型TN的SRS治疗结果，发现2型TN患者的初始疼痛缓解时间更长。然而，两组患者的初始疼痛缓解率、最后随访时的疼痛评分以及疼痛复发的发生率和时间相似。在文献中尚未完全定义SRS治疗对不典型面部疼痛患者的疗效，这可归因于该患者群体的异质性。
SRS治疗MS患者的TN的成功率可能低于典型TN患者。大约2%的MS患者经历过TN，这一发生率是一般人群的20倍。然而，尚无对于与多发性硬化症相关TN的最佳手术治疗方法的共识。对于与多发性硬化症相关TN, MVD、经皮甘油或射频根治术缓解疼痛的反应率和持久性较低。回顾性研究系列报道了SRS治疗与多发性硬化症相关TN的结果。 Rogers及其同事报道，在15例与MS相关TN患者中，SRS(使用处方剂量70-90 Gy)治疗的成功率很高，80%的患者在平均17个月的随访期间疼痛缓解。在他们的研究中，5名患者需要重复SRS治理，向同一治疗区域提供平均最大剂量48 Gy，导致所有患者疼痛缓解，大多数患者停止药物治疗。Helis及其同事报告了74例使用SRS治疗与MS相关TN的患者的经验，SRS治理的中位最大剂量为85 Gy。巴罗神经学研究所(BNI)疼痛强度量表IV或V级精算无疼痛复发率在1年、3年和5年分别为51%、39%和29%，BNI IIIb级或更好的疼痛缓解的中位持续时间为1.1年。26%的患者报告继发于SRS治疗的令人烦恼的面部麻木（ troublesome facial numbness）。来自国际伽玛刀研究联盟的263名患者(33%既往MVD失败)接受SRS治疗与MS相关TN的最大系列报告称，中位随访期14.1个月，29%的患者实现了完全疼痛缓解(BNI I级)， 88%的患者实现了合理的疼痛控制(BNI I -IIIb级)。SRS治疗后1年、2年和4年，精算持续合理疼痛缓解率分别为54%、35%和24%。10%的患者出现非致残性感觉异常。虽然需要更多的研究来评估SRS治疗与多发性硬化症相关TN的长期成功率和毒性风险(特别是令人头痛的面部麻木的发生)，但SRS治理似乎是这一具有挑战性的患者群体的有效和安全的治疗选择。
弥散张量成像已被用于预测射频消融、MVD和SRS治疗TN后的临床结果(图1)。在37名接受SRS治疗的TN患者队列中，Tohyama及其同事发现，SRS治疗后6个月的TN弥散率预测了长期临床结果，与无应答者相比，其中19名长期应答者在同侧和对侧表现出明显较低的分数各向异性。有趣的是，无反应者在SRS治疗后没有出现任何特征性的弥散性变化。这些发现表明SRS治疗后早期(大约6个月)弥散度指标对长期疼痛缓解具有预测价值。Lee及其同事发现同侧TN的REZ具有较高的基线球面各向异性系数，并且基线分数各向异性与症状持续时间有关。这些有希望的发现为未来的研究奠定了基础，以评估弥散张量成像在放射外科计划和预后预测方面的可行性。
图1。伽玛刀放射外科治疗左三叉神经痛后状况。弥散张量成像轴向投影与对比后T1加权成像(A)叠加显示治疗后的左三叉神经脑池段(白色箭头)对应的张量流线减少;同时注意到脑池中神经段增强后显示放射外科靶区(红色箭头)。(B - D)在同一例患者中，冠状位重T2加权薄层成像(C)和对比后T1加权成像(D)叠加形成复合图像(B)，显示治疗后左侧脑池中神经段(红箭头)增强强化，在(B)中以橙色高亮表示，与根入区负责神经血管冲突的同侧小脑上动脉(绿箭头)。
放射外科的靶标
成像
准确的靶向是放射外科治疗TN成功的关键，通过立体定向靶向技术与高分辨率脑MRI相结合来实现。三叉神经成像通常需要至少1.5 T场强的脑MRI(图2，左上图)；3-T MRI提供更高分辨率的成像。使用T1加权和快速旋转回波T2加权轴向图像以及三叉神经冠状面重建进行三叉神经定位(图2，右上图)。然后将轴向体积采集矩阵分成1毫米的无间隙部分。在许多中心，在静脉注射钆对比剂后也进行T1加权成像。三维重建是常规的。当MRI不可行时(即装有起搏器的患者)，计算机断层扫描可用于SRS定位，尽管这并不理想。计算机断层扫描可用于改善放射外科靶标的描绘勾画。
图2。精确的磁共振成像(MRI)用于放射外科治疗。(A) T1加权轴向平扫MRI显示伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛的计划。(B)稳态干扰序列，轴向(上)和相应的矢状位和冠状位(下)图像。神经的靶区是一个未阻塞的等中心(黄色圆圈)，按50%等剂量线，照射40 Gy，绿色圆圈代表90%等剂量线。(C)近端靶区:治疗过程中获得的轴向(上)1mm T1加权图像，显示50%等剂量线(黄色圆圈)相对于三叉神经根进入桥脑区域的位置。绿色圆圈代表90%等剂量线。(D)远端靶区:治疗过程中获得的轴向(上)1mm T1加权图像，显示了20%等剂量线(绿色圆圈)与桥脑突起的位置。黄色圆圈表示50%等剂量线，处方以40 Gy(底部)。
靶标选择
通常，SRS治疗TN的首选靶点是桥脑水平的三叉神经REZ。然而，考虑到脑池段的神经长度不同，沿受累三叉神经的不同位置可以定位。三叉神经脑池段较长，可以使用单个等中心治疗，几乎很少阻挡或不用阻塞，脑干的受照辐射剂量是可以耐受的。对于脑池段较短的患者，可能需要进行阻挡或射线束整形以减少脑干的受照辐射剂量(图3)。一项涉及接受放射手术治疗的TN患者脑干的剂量-体积数据的生物学建模研究表明，由于辐射剂量急剧下降，脑干的非常小的体积可以耐受增加的辐射剂量，而没有明显的毒性。使用110度角通常有助于沿三叉神经轴对齐等中心点。
图3。阻断或射线束塑形以减少脑干受辐射剂量。T1加权轴向(A)和稳态图像构成干扰(B)图像中显示50%等剂量线(黄色)和20%等剂量线(绿色)，以及相应的矢状位和冠状位图像(底部)。等中心已被阻塞，以将正常的球形改变为更椭圆的形状。这种改变有助于减少接受再次治疗的患者或短的三叉神经脑池段患者的脑干受照剂量。
关于三叉神经定位应该更近端还是远端，已经有很多报道(见图.2)。Regis和他的同事报道了通过照射三叉神经的脑池神经部分有效控制疼痛的高发率，87%的优转率和10%的疼痛复发率。即使在最大放射剂量为90 Gy时，这种更前的靶点选择也与更少的并发症相关。在一项497例药物难治性经典TN患者的队列研究中，在SRS治疗后随访至少1年，在92%的患者中，半月神经节后（retrogasserian）靶点照射实现了最初的疼痛控制。在3年、5年、7年和10年随访评估中，无药物治疗面部疼痛(BNI I级)的概率分别为72%、65%、60%和45%，在10年随访中，精算的无需进一步手术而维持疼痛缓解率高达68%。Nicol等和Pollock等以三叉神经REZ为靶点，给予90Gy的剂量，发现与低剂量治疗相比，疼痛控制率更高，并发症发生率更高。Massager和他的同事报告说，以三角神经丛为b靶标，疼痛控制率增加。然而，与其他报道相比，本研究的靶标神经长度明显增加，因此辐射引起的三叉神经损伤率更高，为38%。本小组分析了99例特发性TN患者，使用最大剂量为80 Gy的SRS治疗，发现靶向三叉神经近端部分，提供了明显较长的疼痛缓解(BNI I或BNI I - iiia)，尽管近端靶向组存在一定程度的面部麻木，约为56%，而更前的靶向组为27%。Gorgulho和他的同事证实，脑干在REZ水平的增强，而不是三叉神经的增强，与更有利的疼痛缓解和更高的面部麻木发生率相关。这些研究结果强调，，特别是对于出现严重面部疼痛并经历多次手术失败的患者，放射外科治理后可以通过在疼痛缓解和面部麻木之间进行可接受的权衡来实现长期疼痛缓解。
照射三叉神经的长度是另一个有争议的话题，关于疼痛缓解的可能性和并发症的风险。一项随机临床试验报告了类似的治疗结果，但与使用单个4-mm等中心相比，使用两个相邻的4-mm等中心照射的神经段长度增加，并发症风险更大(包括面部感觉异常)。克利夫兰诊所小组报告了使用最大75 Gy的联合同心准直器与单个4毫米准直器的类似治疗成功。使用GKRS治疗TN时，应优先考虑单个4毫米等中心。因此，使用GKRS治疗TN时，应优先考虑单个4毫米等中心。
剂量的选择
TN的剂量选择已被广泛研究。大多数中心使用的最大剂量为70至85 Gy。一些作者已经证明，使用最大剂量的辐射可以显著提高疼痛停止率，降低疼痛复发的风险。Brisman和Mooij报告说，与靶向较小区域的低剂量治疗相比，脑干接受20%或更多的最大辐射剂量至20mm3的治疗能更好地控制疼痛。当需要更高的治疗剂量时，等中心通常被放置在远离脑干的地方，以尽量减少辐射损伤的风险。由于治疗剂量大于90 Gy与放射外科治理后并发症风险增加相关，最大辐射剂量通常限制在≦90 Gy。
同样重要的是要确保剂量分布的最陡梯度指数(在50%和70%等剂量线之间)，与待治疗组织的外围一致。这可能需要几个重叠的辐射野，每个都使用不同的准直器尺寸和单独的立体定向焦点。改变每个靶处的相对辐射时间也可能改变等剂量分布。最后，通过阻塞某些辐射源，也称为堵塞或屏蔽，可以改变辐射野。然而，关于阻断或屏蔽在提高对TN的安全性和有效性方面的益处，存在相互矛盾的报告。
辐射对组织的影响可以通过使用每单位质量吸收的辐射量和被照射组织的体积来量化，这被称为积分剂量.积分剂量在SRS的背景下已被广泛研究;然而，积分剂量在采用SRS治疗的TN治疗计划中的作用尚未明确。Shrivastava及其同事对78例接受先期SRS治疗的特发性TN患者进行了积分剂量对疼痛缓解维持的影响研究，发现50%等剂量线内三叉神经的较大积分剂量与疼痛缓解维持呈正相关。Mousavi及其同事在155名接受TN术前放疗的患者中探讨了整体剂量与疼痛结局和SRS诱导的并发症的关系。根据整体剂量值将患者分为三组后，他们发现中等整体剂量组(范围，1.4-2.7 mJ)疼痛缓解效果较好，而较大的整体剂量与SRS诱导的面部感觉减退的风险增加有关。
放射外科治理后临床及放射影像学随访
放射外科治疗后对TN患者的仔细随访是很重要的。一般每隔3- 6个月进行一次临床随访，术后3- 9个月进行MRI检查。放射外科治疗后出现新的神经系统症状的患者应考虑早期MRI检查。临床随访应包括完整的神经学检查，包括颅神经功能评估，必要时应考虑眼科检查。特别是放射外科治理后三叉神经功能可能与患者预后有显著相关性。Pollock和他的同事报道了放射外科治理后新的面部感觉缺陷的发展和持久的疼痛缓解之间有很强的相关性。在他们的研究中，在SRS治疗后出现新的三叉神经障碍的患者与在SRS治疗后没有感觉障碍的患者相比，有良好疼痛缓解的可能性高4.5倍。然而，其他作者没有发现放射外科治理后三叉神经功能障碍与长期疼痛控制的关联。放射外科治疗实验模型表明，这种观察的潜在病因是有髓鞘和无髓鞘感觉纤维(包括传入伤害纤维)的非选择性破坏。
有时在MRI上观察到放射外科治疗后三叉神经增强强化，这表明这些MRI变化可能与所使用的辐射剂量有关，因此可能与靶向的准确性有关。然而，在临床实践中，三叉神经增强并没有常规地与临床结果的改善相关。
放射外科治疗后疼痛控制
虽然MVD仍然是TN的治疗选择，但对于不愿接受手术或不理想的手术候选人的患者，放射外科提供了合理的选择。表1概述了TN的主要SRS治疗系列。然而，考虑到研究方法的异质性，对结果进行比较时应谨慎。例如，不同研究的治疗效果测量不同，因为大多数研究使用BNI面部疼痛强度分级系统，而其他研究使用马赛疼痛分级系统进行修改。大多数早期研究报告了最后随访时的疼痛反应，只有少数早期研究使用Kaplan-Meier分析来表明疼痛缓解的持久性，这使得更好地了解临床改善的潜伏期和持久性，因为面部疼痛是一个类似于癌症生存的时间变量。与所有放射外科治疗一样，由于靶组织的亚急性和延迟放射引起的变化，放射外科治疗和疼痛缓解之间存在一段潜伏期。在表1所列的所有研究系列中，疼痛缓解通常在手术后的最初几周内实现。Regis及其同事取得了很高的初始疼痛控制率，94%的患者在10天内获得了极好或良好的反应。在Pollock等人的系列研究中，19.75%的患者在放射外科治疗后的某个时间点疼痛完全缓解。Dhople等回顾了112例典型TN患者，中位随访时间为5.6年，发现放射外科治疗后疼痛反应的中位时间为2周(范围0-12周)，40%的患者在1周内疼痛缓解。Fountas等报道，他们的大多数患者在放射外科治疗后4周内有反应。Pollock等报道放射外科治理到疼痛缓解的平均潜伏期约为3周。然而，在一些患者中，从放射外科到疼痛缓解的潜伏期可长达1年。根据匹兹堡大学的经验，大多数(89%)TN患者在SRS治理后6个月内缓解，中位数为1个月达到BNI I级至IIIb级疼痛缓解。40%的患者在SRS治疗后1天至1年内实现了完全疼痛缓解(BNI I级)。在1年内未达到疼痛控制的患者中，11%的患者在放射外科治疗后未达到临床改善。这些发现表明，1年是可靠判断TN放射外科治疗真实有效性的最佳时间。在弗吉尼亚大学，1996年至2003年期间，151例TN患者接受了GKRS治疗，其中136例患者接受了一次放射外科治疗，14例患者接受了两次放射外科治疗，1例患者接受了三次放射外科治疗。151例患者中，典型TN 122例，不典型TN 3例，与MS相关TN 4例，海绵窦肿瘤继发TN 7例。在所有病例中，放射外科靶为桥脑表面前方2 - 4mm，最大辐射剂量为50至90Gy。平均疼痛缓解时间为24天(范围1- 180天)。在1年、2年和3年的随访中，分别有47%、45%和34%的患者无疼痛且无需药物治疗;在1年、2年和3年的随访中，分别有90%、77%和70%的患者面部疼痛有所改善。治疗后出现新发面部麻木12例(9%)。
表1。当代三叉神经痛放射外科系列总结。
TN最常用的分类系统包括改良的马赛量表和BNI疼痛量表，它们考虑了止痛药的使用情况。实际上，许多TN患者因担心疼痛复发而不愿停止或逐渐减少止痛药，因此BNI和Marseille评分系统可能低估了患者的反应。在评估慢性疾病的治疗效果时，考虑生活质量(QOL)是很重要的。TN疼痛会使人衰弱，疼痛控制本身可能不是对患者生活质量重要的唯一衡量标准。Petit及其同事调查了SRS治疗TN 后的生活质量，发现即使部分疼痛缓解，患者的生活质量中位数也有80%的改善，65%的患者认为他们的SRS治疗是成功的。在分析时保持疼痛缓解的患者报告他们的生活质量中位数100%改善，成功率100%。有暂时治疗反应的患者(中位8.5个月后疼痛复发)的生活质量改善中位数为80%，治疗成功率为60%。Pan及其同事研究了52例中位年龄为71岁、伴有心血管疾病、肝硬化和凝血功能障碍等显著合并症的TN患者放射外科治疗后生活质量的变化。在超过4年的随访期间，TN疼痛缓解显著改善了生活质量。生活质量的改善方面包括身体功能、身体问题引起的角色限制、身体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感问题引起的角色限制和心理健康。克利夫兰诊所报告了50例TN患者放射外科治疗后生活质量(使用EuroQOL 5维度问卷测量)和抑郁症状严重程度(患者健康问卷-9)的显著改善。较高的放射外科处方剂量与EuroQOL 5维度评分的改善相关。需要更多的研究来进一步验证放射外科技术与生活质量结果之间的关系。然而，现有证据表明，疼痛缓解加上与治疗相关并发症发生率低，对于大多数TN患者的优化生活质量很重要。
放射副作用
尽管SRS与开颅手术的一些直接风险无关，但它仍然存在风险。放射外科治疗TN的并发症包括面部麻木或感觉障碍，其中痛性感觉缺失（anesthesia dolorosa）是最可怕的一种。报道放射外科治后新发三叉神经功能障碍的发生率从6%到66%不等。等中心与脑干的空间距离越近，放射剂量越高，放射外科治理后新发面部麻木的风险越大。Pollock和他的同事报告说，54%接受最大剂量90Gy治疗的患者出现面部麻木，而接受70Gy治疗的患者只有15%出现类似问题。在我们的研究中，9%的患者在SRS治理后出现了新的面部麻木。只有一名患者接受了90 Gy的剂量，但这个病例中没有出现面部麻木。在放射外科治理后出现痛性感觉缺失和角膜反射消失的情况极为罕见（Anesthesia dolorosa and absence of the corneal reflex following radiosurgery are exceedingly rare）。放射外科治疗的其他罕见并发症包括放射引起的脑实质改变(有些是可逆的，有些是不可逆的)、放射诱发的瘤变和血管损伤。
复发和再次治疗
据报道，放射外科治疗后TN疼痛复发率为5% - 43%，复发可能与三叉神经辐照作用不完全有关。考虑到低风险，一些患者可能从重复放射外科中获益，特别是在首次放射外科治疗前经历多次手术干预失败的患者。对于初次放射外科治疗后疼痛明显减轻的患者，通常考虑再次进行放射外科治疗。在Pollock及其同事的一项研究中，10例患者中有106例患者在初始放射外科治疗后无疼痛，所有患者在再次SRS治疗后均获得完全疼痛缓解。这些发现表明，对初次放射外科治疗的反应可以用来预测对再次放射外科治疗的反应。另一项研究报道，初次放射外科治疗后缓解期较长的患者在再次治疗时往往获得更好的结果。匹兹堡大学的研究小组报告说，大约43%的患者在首次SRS治疗后中位4年疼痛复发。们随后回顾了119例再次SRS治疗的患者，在再次SRS治疗后中位随访时间为4年。与初始SRS治疗的相似，87%的患者获得了初始疼痛缓解(BNI评分I-IIIb级)， 5年的精算疼痛缓解率为44%。再次SRS治疗后18个月内有21%的患者出现面部感觉功能障碍，高于首次SRS治疗后10.5%的患者。尽管再次放射外科治疗后出现面部麻木的风险较高，但对于初次放射外科治疗后疼痛缓解一段时间后复发的TN患者，放射外科通常被认为是安全有效的再治疗选择。
再次治疗的最佳放射外科靶区是有争议的。放射外科的再次治疗通常涉及在先前治疗过的部位(或更靠近初始靶点)进行放射外科治疗[Re-treatment with radiosurgery typically involves delivery of radiation at the previously treated site107 or more anterior to that of the initial target](图4)。 Hasegawa及其同事将一个4毫米准直器放置在三叉神经原等中心靶点的前方，使两个体积之间有50%的重叠(而大多数其他研究中有100%的重叠)。这种治疗策略的基本原理是减少对脑干的辐射剂量，同时增加沿神经根长度的辐射剂量。Kimball及其同事使用单个4-mm准直器等中心靶向初始50%等中心前方4至5 mm，最大剂量较低，为70 Gy。通过使用改良的马赛疼痛量表，疼痛控制良好，定义为使用或不使用止痛药改善50%以上，70%的患者在1年内达到疼痛控制，50%的患者在5年内达到疼痛控制。此外，他们还发现新出现的面部麻木与更好的疼痛缓解之间存在关联。再次放射外科的副反应包括眼睛干涩(11%)、味觉改变(9%)、烦人的面部麻木(9%)和下颌无力(2%)[ Adverse events of repeat radiosurgery included dry eyes (11%), changes of taste (9%),bothersome facial numbness (9%), and jaw weakness (2%).]。
图4。再次伽玛刀放射外科治疗复发性三叉神经痛。再次伽玛刀放射外科治疗的出现复发三叉神经痛病人。黄色的50%等剂量线位于先前交付的50%等剂量线的前方，该线在GammaPlan上显示为蓝色，具有相应的矢状位和冠状位图像(底部)。
一般建议在再次SRS治疗TN时使用与初始治疗剂量相似或(与初始治疗剂量相比)稍低的最大辐射剂量，以平衡重复治疗的风险/收益比。一些作者建议将累积辐射剂量控制在120至170 Gy的范围内。Dvorak及其同事建议将累积辐射剂量限制在<140 Gy。Zhang和他的同事在再次放射外科中使用的剂量(40 Gy)比初始手术(75 Gy)要低得多(传递到脑干表面切向的40%等剂量线)，这导致疼痛控制效果不佳。在中位随访28个月的40例患者中，18例患者获得完全或接近完全(≥90%)疼痛缓解，8例患者获得部分缓解(≥50%)，14例患者获得轻微或无疼痛缓解。需要前瞻性剂量计划研究来确定再次治疗TN的最佳放射外科靶区。
根据我们的经验，与首次放射外科相比，再次放射外科治疗TN的并发症风险略高。然而，再次放射外科的安全性是可以接受的，新的面部麻木是最常见的并发症。总体而言，11%至70%的患者在第二次放射外科治疗后出现新发或加重的面部麻木，包括轻度至中度功能障碍。再次放射外科的总体效果与初次手术的效果相似，完全或部分缓解疼痛的比率从72%到85%不等，尽管在再次治疗的情况下，很少有患者获得足够的疼痛缓解，能完全停止使用止痛药。
三叉神经痛放射外科与开颅手术的比较
MVD是TN唯一的非消融治疗方式，解决了疾病的潜在病理生理，使其成为公认的“金标准”。与放射外科相比，接受首次和重复MVD的患者可以实现更大比例的完全疼痛缓解。 Barker及其同事报道，70%的MVD患者术后10年疼痛完全缓解。同样，Olson及其同事报道156例接受MVD治疗的TN患者中，74%的患者在手术后10年无疼痛，18%的患者在25年随访期间疼痛复发。没有明显合并症的年轻患者和1型TN患者可能从MVD中获益最多。然而，在高分辨率MRI上没有神经血管冲突不应该否定对典型TN患者进行MVD治疗。放射外科文献中通常缺乏类似长期随访的研究，但有文献表明放射外科提供了与MVD相当的足够的疼痛缓解(5年随访高达70%)，除了面部麻木，并发症风险极低。在已发表的系列文章中，接受SRS治疗的患者通常比接受MVD治疗的患者大10岁。鉴于这些结果，可以认为放射外科似乎提供了与开颅手术相当的疼痛控制率，因此可以被认为是TN的主要治疗选择。与MVD相比，放射手术的主要缺点包括更高的疼痛复发率和延迟的疼痛缓解。在Pollock等的研究中，在最近的随访中，大约27%的患者在没有药物治疗的情况下没有疼痛。因此，由于疼痛缓解的持久性，年轻患者和无明显合并症的患者应考虑将MVD作为一线治疗选择。对于老年患者、不适合或不愿意接受开颅手术的患者，以及脑MRI无法识别神经血管冲突的患者，放射外科治疗是一种合适的选择。与首次手术相比，重复MVD有更高的并发症风险;因此，对MVD失败后复发的患者也可以考虑进行放射外科，尽管缓解的机会较低。MVD可视为SRS治疗失败后的补救治疗。在一项回顾性研究中，32名患者在先前SRS治疗失败后接受了MVD，并进行了至少5年的随访，11829名患者(90.6%)在MVD后立即完全缓解了疼痛。在最后一次随访时，25例患者仍为BNI I级。这些发现表明，既往SRS治疗可能增加MVD的风险，尽管有SRS治疗病史的患者面部麻木的风险略高。
立体定向放射外科治疗三叉神经痛的未来
人工神经网络(Artificial neural networks，ANN)是非线性信息处理的数学模型，它由高度互联的处理单元组成人工神经网络，已经成为一种有前途的模式，用于更准确的诊断、分类、模式识别和结果预测。Ertiaei等0应用神经网络预测SRS治疗TN患者的早期结局，并确定了危险因素的相对重要性。人工神经网络可能有助于更好地理解与SRS治疗TN成功相关的因素，例如，对于与MS相关的TN与神经血管压迫诱导的TN，假设脱髓鞘是共同的罪魁祸首（ demyelination is presumed to be the common culprit）。
结论
虽然MVD仍然是TN的治疗选择，但对于不愿或不能接受MVD的患者，SRS治疗应被视为一种有效和适当的治疗选择。对于既往手术失败后复发的TN患者，SRS治疗也是一种合理的治疗选择。超过50%的典型面部疼痛患者在接受放射外科治疗后会得到缓解，但不典型疼痛患者的成功率较低。考虑SRS治疗时应考虑从SRS到疼痛缓解的潜伏期。最佳靶点选择和放射剂量仍然是神经外科学界持续争论的主题。对所有患者的复发和放射引起的并发症都需要长期随访。
