《Neurosurgery Clinics of North American》杂志 2023年4月刊载[34(2):285-290.]在线发表美国Arpan R Chakraborty , Kerrin Sunshine , Jonathan P Mille, Jennifer A Sweet撰写的综述《三叉神经痛消融治疗的应用现状。Current Applications of Ablative Therapies for Trigeminal Neuralgia》（doi: 10.1016/j.nec.2022.12.005.）。
三叉神经痛(TN)是一种由间歇性神经性面部疼痛组成的综合征。虽然具体症状因人而异，TN通常被描述为由感觉刺激(轻触、说话、吃饭和刷牙)引发的刺痛性电击，抗癫痫药物(特别是卡马西平)会改善，自发缓解数周至数月(无疼痛间隔)，并且不涉及基线感觉的任何变化。尚不明确TN的病因，但许多患者的三叉神经邻近脑干的三叉根入口区被血管压迫有关。对内科管理无反应的患者和不适合进行微血管减压的患者通常受益于三叉神经的局部治疗性毁损。许多毁损已被描述，包括以三叉神经远端分支为靶标的周围神经切除术，Meckel腔内神经Gasserian神经节的根治术，三叉神经根入口区放射外科，根入口区部分感觉根切断术，三叉神经脊髓核束切断术，三叉神经尾核脊髓背根入脊髓区（DREZotomy）。虽然后两种干预很少用于TN，但更常见的是用于三叉神经源性疼痛（trigeminal neuropathic pain）。本文综述了三叉神经痛治疗的相关解剖和毁损程序。
●对于药物治疗失败的三叉神经痛患者，有许多消融治疗方法。
●外周方面，神经阻滞和神经切除术（nerve blocks and neurectomies ）可以缓解疼痛。
●在半月神经节（the Gasserian ganglion），神经根切断术（rhizotomy）已被证明有效，可提供持久的缓解。
●立体定向放射外科(SRS)和部分感觉根切断术是其他可选的消融治疗方法。
背景
三叉神经痛(TN)的定义是在单侧三叉神经一个或多个分支的突然、复发、电击样疼痛。每年每10万人中就有4至13人受TN影响，其中女性受影响的大于男性的。非多发性硬化症患者的平均发病年龄为50 - 60岁。大多数TN病例涉及三叉神经的单一分支(上颌或下颌)，而大约三分之一的患者涉及上颌和下颌分支。很少累及眼分支，少于5%的患者可见。年龄增长是发生TN的最大危险因素。TN患者的疼痛发作通常是由神经分布模式中的触发点(轻触和牙刷)引起的。每次疼痛发作后都有短暂的不应期。疼痛发作可以非常频繁地发生，以至于身体虚弱。
三叉神经由三个分支组成:V1(眼神经，纯粹感觉神经)，V2(上颌神经，纯粹感觉神经)和V3(下颌神经，感觉/运动神经)。这些神经传导到Meckel腔中的三叉神经节(也称为半月神经节)。三叉神经然后传导到三叉神经脊髓核，在那里它们与二级神经元发生突触，然后传导到丘脑的腹侧后内侧核，然后将信息传递到感觉皮层。各种疗法针对这一途径的不同区域，为TN患者提供缓解(图1)。TN的病理生理学被认为发生在外周水平，与神经髓鞘化的改变和/或电压化钠通道的失调有关(这解释了影响这些通道的药物的疗效。尽管小脑前下动脉、椎动脉和岩静脉复合体也可累及TN患者，但这些改变可能是神经压迫所致，通常由小脑上动脉压迫。神经压迫通常发生在根入口区几毫米内。对于某些TN患者，疼痛的原因可能是由于TN附近的其他肿块(脑膜瘤、血管畸形、表皮样囊肿等)压迫神经引起的。
TN根据国际头痛疾病分类第三版(ICHD-3)分为经典、继发性和特发性三类。经典TN与血管压迫有关，而继发性TN源于疼痛的结构性原因，包括肿瘤或多发性硬化症，特发性患者与无明确原因有关。TN也可以根据症状分为1型和2型。1型由完全阵发性疼痛(1A型)或伴有某些持续性疼痛(1B型)组成，而2型主要由持续性疼痛伴某种程度的阵发性疼痛(2A型)或单独(2B型)组成[Type 1 consists of paroxysmal pain either entirely (Type 1A) or with some component of constant pain (Type 1B), whereas type 2 consists of predominantly constant pain with some degree of paroxysmal pain (Type 2A) or in isolation (Type 2B)]。根据ICHD-3，临床对TN的诊断标准如下。
A.符合标准B和C的反复发作的单侧面部疼痛。
B.疼痛具有以下特征:能持续几分之一秒到大约2分钟的强烈电击样或射击特征的（can last a fraction of a second to approximately 2 minutes with severe intensity in an electricshock-like or shooting characteristic）；
C.无害的刺激可触发典型分布的疼痛（Innocuous stimuli can trigger pain in the stereotyped distribution）；
D.没有替代的ICHD-3诊断能更好地解释症状（No alternative ICHD-3 diagnosis better explains the symptoms）。
在诊断TN时，通常建议获得高质量的大脑MRI以区分经典TN和继发性TN。
TN的一线治疗包括内科管理，包括抗癫痫药物如卡马西平或奥卡西平。这些药物通过调节电压门控钠通道起作用，导致神经元活性下降。卡马西平，一线治疗，约有70%得到症状控制的疗效。用于治疗TN的其他药物包括巴氯芬、拉莫三嗪、苯妥英、加巴喷丁、氯硝西泮和丙戊酸（baclofen, lamotrigine, phenytoin, gabapentin, clonazepam, and valproic acid）。
对于影像学证据显示三叉神经血管受压且对内科治疗无反应的患者，通常考虑微血管减压以缓解疼痛。该手术在提供缓解方面非常有效，在接受手术的80%以上的患者中实现了长期的疼痛缓解。然而，在没有神经血管压迫证据的情况下，或在不适合手术的患者中，消融治疗可能是一种有效的治疗选择。
消融治疗的讨论
消融治疗被定义为旨在破坏三叉神经的手术，可以在神经的不同解剖节段进行。要成为消融手术的候选者，患者的内科管理失败，通常有TN型2的症状(即，更持续的疼痛而不是发作性疼痛)，没有神经血管压迫的证据，或有使他们不适合进行微血管减压(MVD)的发现，如静脉压迫或先前的MVD。除神经束切开术和脊髓背根进入区切断术（drezotomy）外，消融治疗的禁忌证包括三叉神经分布麻木的患者，有利于诊断为三叉神经痛或传入性疼痛。
外周解剖水平的TN主要治疗包括冷冻疗法、神经切除术和酒精注射（cryotherapy, neurectomy,and alcohol injections.）。冷冻疗法包括冷冻眶下孔或下颌孔神经（Cryotherapy consists of freezing the nerve at the infraorbital or mandibular foramen.）。使用冷冻探头可引起可逆的神经消融，从而缓解疼痛。已观察到这种治疗形式18至54个月的疼痛缓解。冷冻疗法是一种风险相对较低的干预措施，可以根据需要重复进行，以减轻疼痛。神经切断术（Neurectomy）是另一种在外周水平进行的消融手术。这通常是通过口内入路进入眶下神经或牙槽下神经并撕脱神经来完成的（This is generally performed by accessing the infraorbital or inferior alveolar nerve via an intra-oral approach and avulsing the nerve. ）。通常，钛螺钉或金箔可以用来填充神经出口的孔，以帮助持续的神经撕脱。这种手术的耐受性相对较好，通常可以在局部麻醉下进行。外周神经切除术后TN症状的缓解持续24至36个月可在透视指导下进行酒精注射外周神经阻滞，是可用于难治性TN的另一种消融手术。传统上，神经阻滞被认为是无效的，尽管最近的数据表明，大约一半的患者可见永久性疼痛减轻。
在半月神经节水平，热射频根切断术、球囊压迫根切断术和甘油根切断术都是TN的有效治疗方法（ At the level of the Gasserian ganglion, thermal radiofrequency rhizotomy, balloon compression rhizotomy, and glycerol rhizotomy are all effective treatment options for TN.）。所有这些都是通过从下颌角经皮推进器械进入卵圆孔以瞄准半月神经节。卵形孔可以通过解剖标记和透视发现，神经导航也可以使用。Haertel标记用于瞄准小孔，使用一个入口点，位于口角外侧2cm和下方1cm，并选择一个朝向瞳孔中线和耳屏交点的轨迹(图2)。侧位透视是有帮助的，针迹应对准嗅平面线与斜坡线的交界处(图3)。颏下视图可直接显示卵圆孔，侧位透视可提供针头深度的信息。脑脊液的回流和/或下颌的抖动有助于确认正确的体位。一旦确定了位置，毁损就可产生了。每一种根切断术都有利弊。热根切断术给予外科医生选择性破坏三叉神经的下颌支和上颌支的选择，它需要与患者的刺激相互作用来重现患者的疼痛模式并提供适当的热剂量。
甘油根切断术价格低廉，对上颌和下颌支疼痛更有效。球囊压迫更适用于多区疼痛，包括第一区疼痛，因为神经的诱导损伤更广泛。经皮神经根切断术通常适用于有阵发性尖锐面部疼痛的患者。对面部持续疼痛的患者一般不建议使用。对于所有的根切断术技术，最使人衰弱的副作用是痛性感觉缺失或传入神经疼痛，其定义为受影响神经分布麻木时持续的严重面部疼痛（ For all rhizotomy techniques, the most debilitating side effect is anesthesia dolorosa or deafferentation pain, which is defined as constant, severe facial pain in the setting of numbness in the distribution of the affected nerve ）(图4)。
射频根切断术包括对神经加热，通常为60至90摄氏度，持续60至90秒。因为与其他技术相比，热损伤是非常有效的，在清醒麻醉下使用测试刺激来验证疼痛所在的神经分支的位置，并调整三叉神经内的位置以瞄准所需区域是有帮助的。具有不同曲率的探针可以提供额外的选择性(直线探针最适合针对V2，而向上曲线可以针对V1，向下曲线可以针对V3)。在一项对1500多名接受半月神经节热凝的患者的分析中，57.7%的患者在5年内无痛，不需要口服药物。在15年的随访中，42.2%的患者仍然没有疼痛复发热根切断术的并发症包括角膜反射减弱、咬肌无力和麻痹、感觉障碍、角膜炎和脑脊液漏。通过卵圆孔的精确定位来实现风险的最小化。热根切断术不仅可用于经典TN，也可用于继发性和特发性，与微血管减压相反。甘油根切断术使用化学而不是热消融。一旦进入椎间孔并获得脊髓液，然后注射高达0.3 mL的甘油以产生病变，之后将患者维持半坐位1至2小时。与热根切断术和球囊压迫术不同的是，人们可以控制确切的热量或压力和持续时间，但没有一种精确的技术可以精确地定位消融的精确分布，尽管较小的体积可以优先定位三叉神经的下段。球囊压迫使用机械能进行消融，由于过程疼痛，需要全身麻醉。像热根切断术一样，它可以通过操纵球囊的位置来针对三叉神经的特定分支，球囊所需的位置充气。
球囊压迫被认为可以消融责任TN的大小髓鞘神经，同时保留无髓鞘纤维，这可能会保留角膜感觉，因此有时首选用于治疗眼支痛（ophthalmic division pain）。球囊压迫适用于所有三个分支，治疗整个神经的疼痛。这与热凝固相比具有优势，在热凝固中探针必须重新定位以提供广泛的缓解。可以在全身麻醉下进行球囊压缩和甘油注射，如果患者不能忍受清醒下的手术，这可能是有帮助的。各种消融治疗方案也存在于三叉神经根入区后颅窝的TN。部分感觉神经根切开术，如内部神经松解术，是难治性TN患者的一种手术选择。它使用乙状窦后开颅术暴露神经(类似于MVD方法)，然后部分横切邻近根进入区，以减轻疼痛和感觉丧失。这种治疗方案可能有助于那些没有明显的三叉神经血管受压迫或血管解剖使MVD不安全的患者。它也可以在MVD手术时进行，以进一步增加持久影响的机会。
部分感觉根切断术的有效性约为40%- 60%，约三分之一的患者有复发症状。该手术的风险与MVD相似，一些文献引用术后面部麻木的发生率较高。
神经根放射外科是另一种选择，可以减轻一些患者的疼痛，包括那些难以接受内科治疗但不能接受手术治疗的面部疼痛，或疼痛来源为后颅窝病变的患者。放射外科通常需要数周时间才能看到疼痛缓解，因此不建议对疼痛严重且需要立即缓解的患者进行放射外科治疗。放射外科外科使用立体定向头架。高分辨率MRI用于定位三叉神经并进行外科计划。通常，在三叉神经根进入区放置一个4毫米等中心点辐射，单次总剂量为80 - 90Gy(50%等剂量线为40 - 45Gy)。放射可近端定位于背根入口区或远端定位于半月神经节后区（the retrogasserian zone），尽管近端病变越多感觉丧失越少。对于肿块引起疼痛的患者，通常，靶区是病变而不是神经。在一项对500多名接受放射外科治疗的TN患者的回顾性分析中，73%的患者在1年、65%的患者在2年和41%的患者在5年实现了疼痛缓解。放射治疗大约需要30到60分钟，SRS通常在门诊进行。
脑干毁损手术，如三叉神经传导束切断术或核切开术，通常不用于TN，但对其他类型的面部神经性疼痛有帮助。这些手术在三叉神经脊髓核和三叉神经传导束的水平上进行。它们可以通过开颅手术方法进行，也可以通过图像引导经皮进行。经皮穿刺时，针在立体定向引导下定位。测试感觉和运动刺激，然后进行消融。以类似的方式，可在背侧根进入区进行消融手术(也称为DREZotomy)。DREZotomy通常用于治疗传入性疼痛。尾核是这种方法的靶标。尾核DREZotomy需行C1半椎板切除术或椎板切除术。副神经的C2根、闩（obex）、中间外侧沟和颅神经根[The C2 rootlet, obex, sulcus intermediolateralis and cranial roots of the accessory nerve]是外科医生在手术中用来定位目标区域的标志。毁损是由C2感觉根上方的电极进行的，位于obex上方的中外侧沟内。探针垂直于髓骨，在obex和C2神经根之间可以产生大约20个毁损灶。术中监测。在一项尾核DREZotomy的纵向分析中，60%的患者报告手术后1年疼痛缓解。短暂性共济失调和偏瘫被报道为该手术的并发症。
小结
TN可能是一种使人衰弱的疼痛综合征，通常难以进行内科管理。虽然手术治疗通常包括微血管减压，当影像学证据表明三叉神经的神经血管受压迫时，一些消融治疗也是适当选择的患者的一种选择。消融疗法包括损伤神经以减轻疼痛的技术。到目前为止，还没有大规模的试验来比较各种消融疗法，以阐明其中是否有一种明显优于另一种。相反，具体的治疗方法必须因人而异。一般来说，较小的侵入袭性治疗，如周围神经阻滞、半月神经节根切断术或根入口区放射外科，可以通过微创技术为未表现出与三叉神经痛或无传入痛一致的感觉障碍的患者提供有效的疼痛缓解。如果患者症状得到周期性缓解，且无麻木或麻痛，这些手术通常可根据需要重复进行。更多的侵袭性手术，如部分感觉根切开术和DREZotomy需要手术暴露，因此并发症发生率和死亡率较高。
临床要点
●尚未完全确定三叉神经痛(TN)的病因，但很多病例与三叉神经被毗邻脑干的三叉神经根进入区受血管压迫有关。
●消融治疗方案适用于病因不明的TN以及与三叉神经受压迫相关的TN。
●消融治疗的纳入标准:内科管理失败的、影像学无神经血管压迫的，典型TN2型有症状的患者，有比如静脉压迫或既往MVD史等MVD不利发现，或者是不适合行开颅手术的病人
●消融治疗的排除标准((除外传导束切断术和脊髓背根根进入区切断术):符合三叉神经源性疼痛或传入神经阻滞性疼痛的三次神经分布区的麻木
●消融治疗的可能副作用包括咀嚼肌无力、颅神经功能障碍、脑膜炎、感觉迟钝、痛性感觉障碍、角膜麻木和角膜炎
●消融治疗的目标应该是提供最长时间的疼痛缓解，同时降低这些副作用的风险，因为这些副作用不仅会使人衰弱，而且可能会阻止后续治疗
