阴道分泌物常规是每个检验人必备的技能，只需一人一显微镜即可完成检验。检验人大多通过带教老师口口相传形态特点，能鉴别阴道分泌物中不同的有形成份后便开始独立上岗，对有形成分的临床意义缺乏充分的认识，知其然不知其所以然。
在 2023 年最新的《阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南》[1] 中提到了这么一句话：「注意若查见真菌，应报告具体形态为孢子、芽生孢子或假菌丝。」初看时我不以为然，在审核报告时，甚至曾觉得这种报告模式「麻烦」，但在一次与临床沟通中让我发现，正是这种「麻烦」的检验报告，让我们检验人充分发挥专业特长，给临床提供更准确的结果判读，选择恰当的处置方案。
偶见孢子，未见芽生孢子或假菌丝
患者 A，女，21 岁，于近期出现外阴瘙痒症状，程度较轻，间歇性发作，未影响日常生活及睡眠。同时发现白带量较以往有所增多，无异味。患者为求诊治，遂来我院妇科门诊就诊。发病以来，患者无发热、腹痛、尿痛等不适；既往体健。月经史：13 岁初潮，月经周期 28~30 天，经期 5~6 天，末次月经：10 月 15 日，经量中等，色暗红，无痛经，否认妊娠。
医生申请了阴道分泌物检测，镜下鳞状上皮细胞 1/2 视野，白细胞 5~15 个 / HPF，未见红细胞，未见线索细胞，未见滴虫，偶见孢子，未见芽生孢子或假菌丝。让我们看一下，以下这 3 份检验报告，会如何影响医生对病情的判断和治疗方案的选择。
三种报告有何区别？
在【外阴阴道假丝酵母菌病中国诊治指南（2024 版）】中提到，在检出芽生孢子和（或）假菌丝相存在时才诊断为外阴阴道假丝酵母菌病（VVC），当表现为酵母相（孢子）时不诊断为 VVC（酵母相是酵母菌在适宜条件下的一种生长状态，通常不具备致病性，只有转化为菌丝相才具有致病性）[2]。
报告 1 中检出孢子可以明确提示临床，该患者病情轻，病程短，考虑 VVC 可能大；
报告 2 中提示真菌阳性，清洁度 Ⅲ 度，临床在不明确检出真菌形态时，结合 Ⅲ 度清洁度，可能会直接诊断为单纯性 VVC；
报告 3 中提示真菌阳性，结合清洁度 Ⅳ 度，临床可能会认为患者病情较重，诊断为重度 VVC。
VVC 的治疗原则中特别强调，在首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期，尤其是规范化应用抗真菌药物治疗，防止耐药性产生 [2]。
对于 VVC 疑似病例，临床一般单独使用硝酸咪康唑栓或克霉唑栓。此类药物属于局部用药，对于阴道局部的真菌感染针对性强，能够在不影响患者全身生理功能的情况下，较为温和地缓解症状，抑制真菌生长，并且其剂型为栓剂，方便阴道给药，易于患者接受和使用。
对于单纯性 VVC 病例，指南中推荐以单疗程用药为主，常用药物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。口服氟康唑可能会带来一些胃肠道不适等副作用，而且对于相对轻微的局部感染，局部使用硝酸咪康唑栓或克霉唑栓已经可以达到较好的治疗效果。
对于重度 VVC 病例，推荐以延长疗程为主，常用药物为克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外阴局部加用抗真菌药物或糖皮质激素以改善症状。相比疑似和轻度单纯性 VVC，重度 VVC 用药剂量更大、疗程更长，可能会对患者造成更大的身体负担和经济压力；且单次用药剂量过大时会导致阴道黏膜出现短暂不适感，包括烧灼感、刺痛感等，降低患者依从性。
综上，根据镜下查见上皮细胞和白细胞数量，考虑偶见孢子为正常定植，不表现致病性，因此清洁度应报告 Ⅱ 度为宜，应按报告 1 进行报告。
只有孢子没有菌丝时，需要提示临床吗？
VVC 是女性最常见的阴道炎。估计有 75% 的女性一生中至少有 1 次 VVC 发作，40%~45% 女性会发作 2 次甚至更多次，容易反复发作。VVC 通常由白假丝酵母菌（约占 85%）引起，其次为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌及热带假丝酵母菌等。
白假丝酵母菌是一种革兰阳性真菌，广泛存在于健康人的上呼吸道、肠道和阴道中，其在不同环境条件下可以表现为酵母相和菌丝相两种形态，通常表现为酵母相（孢子）时无致病性；表现为菌丝相（芽生孢子、假菌丝）时具有致病性和侵袭性 [2]。
在正常阴道微生态中，由于温度、菌群及 pH 值相对稳定，假丝酵母菌表现为酵母相，菌量较少，相对不活跃，作为条件致病菌处于共生状态，不引起症状。
当外在环境发生改变，机体全身及阴道局部细胞免疫能力下降时，假丝酵母菌表现为大量繁殖并转变为菌丝状 [3]，菌丝状的假丝酵母菌具有更长的丝状结构，这种结构更容易附着在宿主组织上，从而更容易侵入人体组织；同时菌丝状的假丝酵母菌能分泌一些致病因子，这类物质可以促进菌丝的生长和侵袭，增强致病性 [4]。
除环境因素外，营养因素也是影响假丝酵母菌形态和致病性的重要因素 [5]，如在糖尿病患者中，高葡萄糖环境中，白假丝酵母菌更倾向于形成菌丝，可能是由于葡萄糖可以激活特定信号通路，促进菌丝相关基因的表达。
在查阅资料和咨询编写共识的专家老师后，建议当镜下只检出孢子，未检出芽生孢子或假菌丝时，应结合背景白细胞数量、上皮细胞数量和乳酸杆菌数量，查看患者现病史和体格检查，综合以上情况判断，给出合适的清洁度，而不是一检出孢子，立刻报告 Ⅲ 或 Ⅳ 度清洁度。
如：患者症状轻，首次发作或首次就诊，背景白细胞数较少，乳酸杆菌和上皮细胞数量正常，偶见孢子，未见芽生孢子或假菌丝，此时建议报清洁度 Ⅱ 度，考虑孢子为正常定植不表现致病性。
此外还有一种情况值得注意，随着近年免疫抑制剂在临床的广泛使用，以及免疫缺陷人群的增多，尤其是艾滋病患者人群增多。光滑假丝酵母菌的临床检出率明显增加。光滑假丝酵母菌的形态特点是只有孢子和芽生孢子，没有假菌丝，且光滑念珠菌对氟康唑天然耐药。因此当镜下只检出孢子和芽生孢子时，清洁度较高时，结合患者现病史和体格检查，应适当提示临床需要排除光滑假丝酵母菌感染。
由此可见，通过对阴道分泌物临床检验及结果报告的规范化和标准化，再结合自身经验遇到镜下仅见孢子的结果，主动沟通，询问患者，从而精确地报告描述真菌的形态及清洁度的判断，可以帮助临床更准确地判断病情轻重，有助于临床选择更合适的治疗方案，还可以帮助临床动态监测患者病情进展，直观了解疗效。
[1] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组， 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南 [J] . 中华医学杂志，2023, 103 (1) : 10-17. [2] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。外阴阴道假丝酵母菌病中国诊治指南 (2024 版)[J]. 中华妇产科杂志，2024, 59 (07):499-504.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240326-00185.
[3]FarrA, EffendyI, Frey TirriB, et al. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k)[J]. Mycoses, 2021, 64(6):583-602.
[4]Arkowitz RA，Bassilana M． Recent advances in understanding Candida albicans hyphal growth［J］．F1000 Res，2019，8
[5]KaliaN, SinghJ, KaurM. Microbiota in vaginal health and pathogenesis of recurrent vulvovaginal infections: a critical review[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2020, 19(1):5.
