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细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，最常见的是病原微生物的培养，其缺点是检测过程太长，可能会耽误治疗。当然，最直接的是看临床症状和体征，细菌感染与病毒感染虽说有一些细微差别但是往往由于症状和体征不典型不容易进行区分。那么在出病原学结果之前，还有哪些其他方法对细菌感染与病毒感染进行鉴别呢？细菌感染与病毒感染的血常规的表现有很大区别，白细胞分类计数比总数更有鉴别价值。大多表现为 WBC（白细胞）升高超过 10*10^9/L，以 N（中性粒细胞）为主，但也并非所有细菌感染白细胞都升高，具体分为三种情况：· WBC 正常/稍低，N 升高——多为革兰阴性菌（比如伤寒、副伤寒、志贺菌等）；感染初期 WBC 总数一般不会升高，甚至出现降低（EB病毒），但 N 大多不高，以 L（淋巴细胞）升高为主。基于血常规经验进行区分感染类型看似容易，但在实际临床实践中，疾病发展个体差异很大，血象呈现「四不象」。因此血常规结果往往既不敏感，也非特异，很多时候并不可靠，需结合其他实验室检查综合判断。临床常用的感染标志物主要包括 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝素结合蛋白（HBP）、血清淀粉样蛋白 A（SAA）、白介素 6（IL-6）等。仅细菌感染时升高明显——CRP、PCT 和 HBPCRP 仅在细菌感染时升高，可用于感染性炎症反应的鉴别。病毒感染时，CRP 通常不增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如新冠病毒、腺病毒、疱疹病毒等）。因此， CRP 不具有特异性，升高时大概率考虑细菌感染。同 CRP 相似，PCT是临床诊断细菌感染的有力证据，具有较高的敏感性和特异性，在病毒性疾病时不增高或轻度增高，因此，PCT 亦可作为细菌感染和病毒感染的鉴别诊断指标。另外，PCT 在作为鉴别病毒性疾病时，其敏感度和特异性均高于 CRP。HBP 是细菌感染最早升高的标志物之一，出现局部或轻微的细菌感染后 1 h 内即可在血浆中检测到。这是相对 CRP 和 PCT 等炎症标志物的一个显著优势，可以看作是炎症预警的急先锋。细菌感染时 HBP 水平升高，病毒感染时 HBP 水平不升高。细菌感染和病毒感染都有显著升高——SAA 和 IL-6SAA 在细菌感染和病毒感染时皆有明显升高，细菌感染急性期的水平显著高于病毒感染急性期，SAA 水平持续高于 100 mg/L 对于细菌感染的急性期具有较强的提示性作用。SAA 作为新一代的炎症感染指标弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足，对于辅助诊断病毒感染具有重要价值。根据《血清淀粉样蛋白 A 在感染性疾病中临床应用的专家共识》，SAA 与其他感染标志物（如 CRP）联合运用可对病毒和细菌感染进行早期鉴别：· 当 CRP 显著升高（> 50 mg/L），同时SAA升高明显（100 ~ 500 mg/L），提示细菌性炎症可能性较大；· 当 CRP 升高但小于 50 mg/L， 而 SAA 显著升高（> 500 mg/L），提示病毒感染（重症）或细菌感染；· 当 CRP 正常或仅有轻度增高，而 SAA 出现升高（10 ~ 100 mg/L），提示病毒性感染；在机体发生感染时，病毒、内毒素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子可诱导机体产生 IL-6。IL-6 是介导急性时相反应的主要信号分子，可诱导机体产生 CRP、PCT 和 SAA 等急性时相反应蛋白。和 SAA 类似，IL-6 和 CRP 两者同时检测可对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的证据，特别在婴幼儿感染性疾病的早期。研究表明，在小儿感染性腹泻中，细菌性肠炎组血清 PCT、CRP 和 IL-6 水平明显高于病毒性肠炎组，病毒性肠炎组中 CRP 和 IL-6 与健康对照组相比没有明显区别，PCT、CRP 和 IL-6 联合检测对鉴别小儿肠炎的病原体有重要临床意义。同时有文献报道，IL-6、PCT 和 CRP 联合检测能辅助鉴别革兰阳性/革兰阴性菌。IL-6 在革兰阴性菌血流感染的升高水平明显高于革兰阳性菌，CRP、PCT 和 IL-6 均明显升高，提示革兰阴性菌感染；若 PCT 和 CRP 高，而 IL-6 不明显，则应考虑革兰阳性菌。除了费时费力且敏感性较低的分离培养以外，还有哪些病原学检测方法能够快速的鉴别细菌和病毒感染呢？感染病原体检测方法包括分离培养、抗原检测、核酸检测和抗体检测等，由于血清抗体检测有窗口期不推荐使用，故呼吸道感染病原体的主要实验室诊断方法为抗原检测和核酸检测。除了大家耳熟能详的新冠病毒抗原检测以外，细菌和病毒的抗原检测在临床应用广泛，例如在儿科较为常见的「呼吸道病原体五项」，通过采集患儿的鼻咽分泌物可同时快速检测肺炎支原体抗原、呼吸道合胞病毒抗原、呼吸道腺病毒抗原、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原。感染病原体核酸检测方法因在不同的疾病期均具有较高的灵敏度和特异性而得以快速地在临床推广应用。病原体核酸检测方法以是否依赖于基因组序列特征分为基因组序列依赖性和非依赖性两类方法。病原体基因组序列依赖性核酸检测主要包括实时荧光定量 PCR、等温扩增技术、核酸即时检测技术，尤其是细菌和病毒的多重 PCR 检测能够快速为病原体的鉴别诊断提供有价值的信息；非依赖性两类方法主要是指宏基因组测序技术（mNGS），mNGS 为未知病原体的明确提供了可能。相比于单项检测，多种指标的联合检测具有较佳的特异性和敏感性，更能准确地对病原类型进行判断。从血常规、感染标志物到最新的病原抗原抗体检测，也可以看出细菌和病毒感染鉴别诊断的未来发展方向是快速、直接和床旁化，以便医生早期判断，指导临床治疗。[1]降钙素原急诊临床应用专家共识组。降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志，2012,21 (9):944-951.
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