考考你：CRE 是什么？

学术 2024-11-04 17:31 浙江

先看案例：

4 月 27 日收治了一位老年男性患者，69 岁，主诉咳嗽、咳痰 10 余年，气促 2.5 年，加重 1 月余。

入院诊断：① 双肺医院获得性肺炎；② 慢性阻塞性肺疾病；③ 慢性肺源性心脏病；④ II 型呼吸衰竭；⑤ 消化道出血。

入院后检出了多种细菌：

5 月 1 日大便检出白色念珠菌；尿液检出近平滑念珠菌。

7 月 7 日痰液检出铜绿假单胞菌。

8 月 2 日痰液检出木糖氧化无色杆菌。

8 月 29 日尿液检出屎肠球菌。

9 月 19 日从痰标本中分离耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP）。

第一次检出 CRKP，查血示：白细胞 18×10^9/L，中性粒细胞百分比 0.791，CRP 13.08 mg/L，PCT 0.62。

之后多次从患者痰标本和静脉血中分离 CRKP。并且，CRKP 分离前有广谱抗生素使用史，如碳青霉烯类。CRKP 分离后根据药敏试验结果调整用药，改用替加环素联合阿米卡星。由于患者是慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 患者，免疫力低下，12 月 27 日患者最终死于脓毒性休克和 II 型呼吸衰竭。

碳青霉烯类抗生素是治疗多重耐药菌的「最后一道防线」。随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）已在全球范围内广泛流行。

CRE

CRE 即肠杆科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的统称，是人肠道内的一群形态、生物学性状极为相似的革兰阴性杆菌。CRE 之所以被称为「超级细菌」，是因为它对于很多新的抗生素都有耐药性，感染者死亡率极高。

有研究对 CRE 感染的脓毒症患者的感染病原体 (199 株) 进行了统计分析，结果发现肺炎克雷伯菌占比高达 56.28%，如下表所示：

图源：文献截图

上述病例中检出的 CRKP，仅对妥布霉素、阿米卡星和替加环素敏感，对临床多种常见抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类和多粘菌素 B 广泛耐药。

CRE 其可通过产碳青霉烯酶、产头孢菌素酶或高产超广谱 β 内酰胺酶伴随膜孔蛋白缺失及抗菌药物作用靶点-青霉素结合蛋白的改变等耐药机制，对所有 β- 内酰胺类抗生素产生耐药性。CRE 已成为临床治疗的一大难题。

CRE 易感人群

研究表明，入住重症监护室 (Intensivecareunit,ICU）及 ICU 入住时间长、长期住院、高龄、基础疾病较多、非手术性入侵操作较多的患者是 CRE 的易感人群。

图源：文献截图

上述病例中的患者，高龄、COPD、长期住院史、入住 ICU、广谱抗生素使用史、机械通气和免疫力低下等符合 CRE 易感人群。

患者长期住院，伴有消化道感染和肠道菌群失调，推测 CRE 感染来源可能来源于肠道定植。

有相关研究表明 CRE 定植是重要的危险因素，约高达 16.5% 的 CRE 定植的患者最终转化为 CRE 感染。通过肛拭子/大便培养对高危无症状患者（如入住 ICU 患者、接受侵入性诊疗患者和 CRE 流行地区患者等）早期筛查，尽早发现 CRE 感染的高危患者，从而指导临床抗感染治疗。

CRE 的临床诊断关注点

1、CRE 感染的临床表现：如发热、咳嗽、咳痰等。

2、感染指标：WBC、CRP 和 PCT 等炎症指标升高。

3、感染部位标本分离出 CRE。

4、CRE 药敏报告：CRE 通常表现为多重耐药（ MDR）甚至广泛耐药（XDR）。

5、碳青霉烯酶的检测：

主要包括聚合酶链式反应（PCR）、改良 Hodge 试验（MHT）、Carba NP 试验（CNPt）、改良碳青霉烯酶灭活试验（mCIM）/乙二胺四乙酸碳青霉烯灭活试验（eCIM）、金属-β-内酰胺酶试验：克拉维酸协同试验和 EDTA 增强试验。

CRE 治疗

当前 CRE 的治疗药物主要包括：

①碳青霉烯类（Carbapenems），体外敏感或中介；

②多粘菌素（Polymyxins），限制多黏菌素广泛应用的主要原因是神经毒性、肾毒性等副作用；

③替加环素，尽管有着广泛的抗菌谱，但临床仍出现部分替加环素耐药 CRE菌株，最常见的是携带耐药基因 tet（X3）和 tet（X4）；

④磷霉素（Fosfsmycin）；

⑤头孢他啶/阿维巴坦（Ceftazidime/Avibactam），头孢他啶 - 阿维巴坦（2:1），被 FDA 批准用于治疗复杂性尿路感染、复杂性腹腔内感染的新型 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合制剂。

⑥氨基糖苷类，目前临床上主要用氨基糖苷类与其他抗菌药联合使用治疗 CRE 感染。

由于 CRE 治疗药物十分有限，阿米卡星、替加环素以及近期批准使用的头孢他啶 / 阿维巴坦尚能发挥一定的抗菌活性。同时，多粘菌素也重登历史的舞台，成为 CRE 感染的「最后一道防线」。在严重 CRE 感染中，多粘菌素往往联合替加环素、美罗培南、阿米卡星或磷霉素发挥协同抗菌作用。

此外，一些新型治疗方法也在积极研发，如噬菌体疗法、免疫疗法和抗菌肽治疗等。总之，临床面对可疑 CRE 感染时，应尽早行药敏试验，明确耐药机制，根据药敏结果选择敏感性药物，并结合菌株产碳青霉烯酶情况，选择合适的药物和给药方案。

相比于治疗，预防措施更为重要，避免 CRE 定植和感染的危险因素、限制抗菌药物滥用、及时清除感染源，对控制 CRE 感染的蔓延很关键。

参考资料：

[1] 史静，et al. 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染脓毒症患者的危险因素和耐药性。中华医院感染学杂志.23 (2022):3547-3551.

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http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5ODk1NjQwMg==&mid=2656119677&idx=2&sn=84556976e3054b0f85af3fa7541a49b6

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