![]()
糖尿病患者餐后血糖升高（PPG）较空腹血糖（FPG）升高更早出现，并持续整个病程。我国新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占了近 50%，在糖尿病前期人群中 70% 是孤立的餐后血糖增高。
降低餐后高血糖更利于糖化血红蛋白（HbA1c）达标，研究显示，糖尿病患者将空腹血糖降至 < 5.6 mmol/L 的患者中 HbA1c < 7% 达标率仅为 64%，而将餐后血糖降至 < 7.8 mmol/L 的患者中的达标率则为 94%。
另外，业已证实，餐后血糖升高与糖尿病并发症及死亡的发生风险显著相关。因此须对餐后血糖应予以充分关注和重视。
有关餐后血糖的这些疑问，你是否有过？
正常情况下，进餐后随着食物的消化吸收，于进餐后 15 ~ 20 分钟，血糖开始逐渐升高，至 30 ~ 60 分钟，餐后血糖可能达到峰值，随后因食物被消化吸收，血糖开始逐渐下降，一般在进食 2 小时后血糖恢复至餐前水平。但糖尿病患者因存在胰岛素分泌延迟，餐后血糖达峰时间较晚，多数餐后 2 小时方能达到峰值。
另外，目前对餐后不同时点的研究中，以对餐后 2 小时血糖水平的相关研究最为明确，而对餐后其他时点的血糖尚无统一的判断标准（妊娠糖尿病有餐后 1 小时血糖判断标准）。因此糖尿病患者餐后血糖以餐后 2 小时血糖为准。临床上的餐后血糖，如无特指，一般是指餐后 2 小时血糖。毛细血管血糖监测、持续血糖监测、糖化血红蛋白等手段了解餐后血糖。可反映实时血糖水平，是糖尿病患者日常管理最基础和最有效的手段。监测时需注意：保证操作「准确」：只能用酒精进行指尖消毒，不能使用碘酒、碘伏等消毒剂，应注意要将指尖擦干，采血时要一次性吸取足量的血样量。保证计时「准确」：具体时间应从进第一口食物后开始计算。其他计时方法，如从进食中间以及从吃完饭再开始计算时间等，都会影响测定结果，另外，每餐进食时间以 15 ~ 30 分钟为宜，「战线」过长，也会影响餐后血糖检测结果。
保证日常「如常」：为能够如实反映日常的血糖控制真实情况，测餐后血糖需与平时一样，饮食、运动、用药应与平常同步、同质、同量。为传统血糖监测方法的有效补充，并逐渐在临床上得到推广和应用。CGM 是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、可靠的实时血糖监测信息，可了解血糖波动的趋势和特点。主要的优势在于能发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖。目前，国内尚未将持续血糖监测纳入糖尿病患者医保范围，费用相对较高。餐后血糖增高是导致 HbA1c 升高的主要原因之一。当 HbA1c < 7.3% 时，餐后血糖的贡献占 70%；HbA1c 7.3 ~ 9.2%，餐后血糖的贡献约 50%，HbA1c > 9.3% 时，餐后血糖的贡献仍占 40%，由此可见，HbA1c 越接近正常值，餐后血糖对其形成的贡献就越大，被认为是餐后高血糖的标记物。由于 1,5-AG 非常敏感，会随着血糖水平变化发生快速反应，因此可以准确地反映几天内血糖的短暂升高。当血糖升高时，其水平明显下降，而当高血糖改善时，则明显升高，研究提示 1,5-AG 可以体现近 2 周餐后 2 小时血糖水平，成为近年来研究的热点之一。我国杨文英、纪立农等建立并验证了由 HbA1c 和 FBG 估算 PBG 水平的线性回归模型。从而为 T2DM 患者提供了一种简便可靠的 PBG 估算手段。即：PBG = 1.5 × HbA1c + 0.5 x FBG（空腹血糖 mmol/L）- 4.1。患者的空腹血糖为 8.0 mmol/L，HbA1c 8.5%，2 h PG = 1.5 x 8.5 + 0.5 x 8 - 4.1 = 12.65 mmol/L。包括中国人在内的亚洲人，餐后血糖升高比例显著高于欧美人群。在血糖正常发展至糖尿病的过程中，餐后血糖比空腹血糖出现异常大约早 3 ~ 5 年，因此，常规的健康体检无法对单纯餐后血糖升高的人群及时诊断。我国的一项针对体检人群的调查发现，空腹血糖 < 6.1 mmol/L，餐后血糖异常率达 14.32%。当空腹血糖介于 5.6 ~ 6.0 mmol/L 时，餐后血糖异常率高达 33.9%。所以对糖尿病高危人群应重视餐后血糖的检查，为治疗争取了更多时间。
在糖尿病患者中，研究发现，空腹血糖 < 5.6 mmol/L 的患者，仅有 64% 的患者 HbA1c < 7%，由此证实单纯的空腹高血糖控制往往是不够的。另外，餐后血糖是血糖波动的主要驱动因素，越来越多的研究证实血糖波动比持续性高血糖更能促使糖尿病慢性血管并发症的发生。研究显示，当餐后血糖增幅 > 4 mmol/L 时，2 型糖尿病患者全因死亡风险至少增加一倍，而餐后血糖达标且增幅控制在 < 2.2 mmol/L 则可带来远期获益。因此，空腹血糖不能代表血糖的整体水平，尽管空腹血糖正常或已达标，对糖尿病高危人群或糖尿病患者餐后血糖的检测亦是必要的。当糖尿病患者离血糖控制达标就差「一步」，餐后血糖是关键。老年、肥胖、超重、有糖尿病家族史、合并心脑血管疾病、妊娠糖尿病史、运动较少者。
① 任何 HbA1c 不达标的 T2DM 患者均应该检测餐后血糖，尤其是空腹血糖达标，而 HbA1c 不达标的患者；② 低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动的患者；③ 使用降糖药物尤是降低餐后血糖药物时，可通过监测餐后血糖评价疗效和指导药物剂量调整。空腹及餐后 2 小时血糖都正常，是不是就证明血糖没问题？
WHO 仅制定空腹血糖和餐后 2 小时血糖作为糖尿病诊断标准。研究发现，餐后 1 小时血糖异常发生早于餐后 2 小时血糖，一部分人群空腹血糖和餐后 2 小时血糖水平均正常，但餐后 1 小时血糖明显升高。另有研究证实，餐后 1 小时血糖升高是胰岛功能受损早期阶段，与 HbA1c 相比，餐后 1 小时血糖与胰岛素的敏感性和 β 细胞功能的相关性更好。对餐后 1 小时血糖水平升高者，给予生活方式干预可能使其在维持 β 细胞功能或逆转其功能下降以及防止进一步发展为糖尿病前期和糖尿病等方面获益。餐后 1 小时血糖可能成为一种更敏感的筛查工具，在胰岛 β 细胞功能尚存、生活方式干预更有效的早期识别高危个体。
目前，除了妊娠糖尿病对有明确餐后 1 小时血糖界值（≥ 10 mmol/L）外，对其他人群均未对餐后 1 小时血糖切点进行界定，各研究中餐后 1 小时血糖的界值亦有不同。国外多项研究将 OGTT 餐后 1 小时血糖 > 8. 6 mmol/L 作为糖耐量正常受试者未来发生成人 2 型糖尿病高风险切点。我国的一项研究中，老年男性预测 2 型糖尿病发展的最佳餐后 1 小时血糖临界值为 9.25 mmol/L。我国的另一项研究则表明，成人 2 型糖尿病餐后 1 小时血糖 12. 8 mmol/L 可作为早期诊断糖尿病的切点，其灵敏度为 90. 8%，特异度为 83. 2%。尽管目前对于餐后 1 小时血糖诊断糖尿病的合理切点尚需进一步验证，但对糖尿病高危人群需关注餐后 1 小时血糖。静脉血糖精确度更高，日常血糖监测最好选择静脉血糖吗？
只有在诊断是否患有糖尿病时才查静脉血糖，而确诊糖尿病后监测血糖可采取指血血糖或动态血糖监测等其他方式，因为日常血糖的监测更注重控制范围，相应的误差范围内（指血血糖与静脉血糖相比允许有 10 ~ 15% 的误差）可能并不会对治疗方案有绝对的影响。吃的东西已经开始用秤称了，餐后血糖为什么还会明显波动？
随着病程延长，胰岛 β 细胞功能差、胰岛 α 细胞功能异常，会导致血糖「无故」「上蹿下跳」。另外，血糖也会因感染、应激等众多因素的变化而显著波动。
除此之外，自主神经功能紊乱对血糖影响巨大。因自主神经病变会影响食物的消化吸收过程，因此，合并自主神经病变的患者餐后血糖明显升高，同时因其对低血糖的感知能力下降，极易造成无症状低血糖，甚至诱发严重低血糖。尽管「吃的东西已经开始用秤称了」，其血糖仍会飘忽不定，难以控制。为什么有时候餐后血糖比空腹血糖还低？餐后 3 小时血糖会比餐后 2 小时血糖还高？
导致餐后血糖低于餐前血糖原因很多。诸如：进食量较少、餐后运动强度较大、不良习惯（如大量饮酒）、自身胰岛素分泌的问题（胰岛素分泌高峰延迟）、糖尿病并发症（胃轻瘫引起胃排空延迟）、降糖药物的影响、其他因素（部分胃切除、胃肠切除、幽门成形术、胃造瘘等术后者）等。
餐后 3 小时血糖水平较高，主要与饮食结构（高脂肪、高蛋白餐）、胃肠道功能（消化吸收功能较差、胃轻瘫等）有关。国内外有关餐后血糖管理的指南均推荐饮食干预、体育活动和控制体重是控制餐后血糖有效的基石，在此基础上，适时应用降糖药物，以利于餐后血糖达标。
糖尿病饮食的基本原则为定时、定量、少油、少糖、少盐、多粗粮。近年来，控制 2 型糖尿病餐后血糖的饮食策略正成为研究热点。正餐前进食营养性「前餐」正成为一种新兴的降低 2 型糖尿病餐后血糖饮食新方案。临床试验表明，受试者在正餐前进食脂肪、蛋白质或不易消化的碳水化合物「前餐」均可通过延缓胃排空、刺激 GLP-1 分泌等机制降低餐后血糖。2022 年 2 月，美国运动医学会更新了针对 2 型糖尿病的运动及身体活动共识声明，提出定期有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车、游泳、水上活动、跳舞等，有助于成人 2 型糖尿病患者的血糖管理，降低一天中高血糖的发生时间。另外，抗阻运动建议每周 2 ~ 3 次，建议隔天或隔两天 1 次，有利于整体的血糖管理，该声明同时指出，餐后运动（无论运动强度或类型）有利于餐后血糖的降低，运动时长 ≥ 45 分钟，益处最大，如饭后散步。临床上常用的降糖药中，除了基础胰岛素不直接影响餐后血糖外，其他降糖药物均可在一定程度上降低餐后血糖。在选择降糖时，总的指导思想是结合患者的综合因素，个体化选择降糖药物。总的原则为尽量减少低血糖和体重增加，逐渐平稳安全地使血糖达标。另外，目前研究发现，由于氧化应激可增加胃收缩，从而导致快速胃排空，而抗氧化应激和减少胃平滑肌收缩力的药物可通过降低平滑肌兴奋性，起到延缓胃排空的效果，从而利于餐后血糖的控制。投稿地址 | huanghaihua@dxy.cn
