用药助手临床决策更新了「癫痫」诊疗方案，为其合理诊疗提供决策参考。本文摘录了癫痫诊断及药物治疗部分相关内容，完整内容请查看阅读原文。
如果初始评估未能确定根本病因，并且患者出现边缘性脑炎的症状或体征，则应考虑进行抗体检测。自身免疫性癫痫的病程多为亚急性，但也可能是隐匿性的。快速识别很重要，因为 NMDA 和 LGI 1 脑炎的早期免疫治疗似乎比抗癫痫治疗更有效，并且可以改善认知结局。GAD 65 抗体阳性脑炎属于例外，因为其似乎对免疫治疗反应不佳。血清学检测的价值越来越高，但应始终考虑进行补充的脑脊液分析，尤其是当怀疑患者为 NMDA 脑炎时。（1）MRI 是标准的影像学检查，在大约 20%新诊断的癫痫患者和超过一半的耐药性局灶性癫痫患者中显示除致癫痫病变。（2）MRI 必须选择适合癫痫的成像方案，包括至少 1 mm 的三维体积 T1 加权成像、轴向和冠状位 T2 加权、液体衰减反转恢复序列（包括海马成角）以及轴向含铁血黄素或钙化敏感 T2 序列或者磁敏感性加权序列。对于所有可能出现癫痫发作的成人，都应考虑进行脑电图检查，尤其是表现为一过性意识丧失的成人。意识丧失事件的家庭录像视频可能对诊断有很大帮助，但需要专业知识来区分癫痫和非癫痫事件。在进行临床评估和标准 EEG 后仍诊断困难的患者中，长期视频 EEG 监测可提供明确诊断，尤其是在发作频率较高的情况下。
癫痫是多种病因所致的疾病，其诊断需遵循三步原则：首先明确发作性症状是否为癫痫发作，其次是哪种类型的癫痫或癫痫综合征，最后明确发作的病因是什么。
癫痫诊断和管理的要点（改编自英国国家卫生与临床优化研究所）：（1）应由对癫痫有经验的专家及时做出诊断（如果条件允许）。（2）关于临床上是否判定为癫痫发作应基于事件描述和症状回顾。（3）只有在临床病史提示时才应做脑电图检查以支持诊断。（4）对于疑似局灶性发作的癫痫患者，应使用 MRI 来检查结构异常。（5）应确定癫痫发作类型和癫痫综合征、病因以及合并症，因为不正确的分类可导致治疗不当和癫痫发作持续存在。
（6）由对癫痫有经验的专家建议开始适当的治疗（如条件允许）。（7）应根据癫痫发作类型、癫痫综合征、联合用药和合并症、患者的生活方式和个人偏好等各方面因素，进行个体化治疗。（8）考虑到任何特定需求，癫痫患者及其家人、看护者或两者均应参与关于针对患者护理的所有决策。（9）如果在接受了最佳剂量的一线抗癫痫药物治疗后，癫痫仍持续发作，则需要对癫痫诊断进行严格的评估。（10）所有癫痫成人患者均应制定全面的护理计划，包括生活方式和医疗问题。1、癫痫通过三个层次进行分类：发作类型、癫痫类型和癫痫综合征。每个阶段都应确定病因和合并症，因为这些可能具有重要的治疗意义。癫痫发作首先按发作范围分为局灶性、全面性或未知起始发作。根据意识水平不同，将局灶性癫痫发作细分为保留意识和意识受损。2. 根据最早和最显著的运动或非运动发作，进一步对局灶性发作进行分类。所有分类标准都可供选择，具体取决于可用的详细分层。全面性发作分为运动性和非运动性（失神）发作。癫痫类型分为四类：局灶性、全面性、全面性合并局灶性以及不明分类的癫痫。全面性合并局灶性癫痫的新类别适用于同时出现两种癫痫发作类型的患者。常见的例子是 Dravet 综合征或 LennoxGastaut 综合征。通过鉴别癫痫综合征可以最为准确地确定分类。该诊断由一组临床特征得出，包括发病年龄、癫痫发作类型、合并症、脑电图（EEG）和影像学特征。3. 未知起始的癫痫发作可能具有仍可分类的特征。常见情况包括患者出现抽搐，但没有局灶性或全身性发作的临床证据。这些发作可归类为未知起始的强直阵挛发作。对于推定为局灶性发作的抽搐患者，建议使用术语「局灶性进展为双侧强直阵挛性发作」，而「全面性强直阵挛发作」仅限于全面性癫痫发作患者。4. 2022 年，ILAE 在更多的维度对癫痫综合征进行分类：（1）年龄维度：新生儿和婴儿期起病；儿童起病；可在各年龄段起病；以及特发性全面性癫痫；对比 2010 版电-临床综合分类而言，合并了新生儿与婴儿期，并不再单独提出青少年及成人组，并提出了特发性全面性癫痫的分组。（2）发作分类维度：综合征进一步细分为全面性发作、局灶性发作、全面性和/或局灶性发作，并将伴发育性和/或癫痫性脑病（DEE）综合征和伴进行性神经功能退化的综合征单独列出。（3）预后维度：新版癫痫综合征对于新生儿和婴儿期起病的癫痫综合征，尚根据预后等情况分为了：自限性癫痫、发育性癫痫性脑病以及病因特异性癫痫性脑病。对于大多数癫痫患者，主要的治疗方式是抗癫痫药物，目的是在不引起副作用的情况下尽早停止癫痫发作，以免影响生活质量。尽管全球范围内有大量可用的治疗药物，但仅有少数药物属于一线治疗用药。
1. 药物选择
抗癫痫药物的选择应考虑癫痫发作类型、癫痫综合征、合并症、耐受性风险和个体特征。
（1）局灶性发作和大多数的全面性发作：苯二氮卓类、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吡仑帕奈、苯巴比妥、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺。
（2）仅存在局灶性发作：布瓦西坦、卡马西平、醋酸艾司利卡西平、加巴喷丁、拉考沙胺、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸。
（3）仅存在失神发作：乙琥胺。
（4）仅存在特殊脑病：大麻二酚，依维莫司，非氨酯，卢非酰胺，司替戊醇。
（5）癫痫持续状态：劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、丙戊酸、异丙酚、戊巴比妥、氯胺酮或硫喷妥钠、磷苯妥英、左乙拉西坦等新抗癫痫药、苯妥英钠、利多卡因、咪达唑仑及其他类别。
2. 注意事项
（1）理想情况下，应慢慢给予抗癫痫药，并根据症状逐步增加剂量。如果癫痫仍然继续发作，则应将药物剂量上调至最大耐受剂量。（2）如果在任何时间点出现耐受性问题，则需要降低剂量。如果个体在最大耐受剂量下没有获益，则应开始替代的一线药物治疗。如果所有一线治疗药物均失败，则应添加二线治疗药物。（3）对于癫痫发作频繁和高风险的患者，可以考虑在早期阶段就额外给予其他的药物。最好一次只更换一种药物，如果有任何改善或恶化，就可以确定因果关系。（4）通常单药治疗是最佳选择，因为多药治疗可能会增加依从性差、药物相互作用和长期毒性的风险。（5）接受抗癫痫药物治疗通常都会产生副作用。神经精神症状（例如疲乏、头晕、不稳定和易激惹）是最常见的副作用，但药物可以影响各个器官系统。副作用通常较为隐匿，可能会被忽视。合适的做法是保持对不良反应的高度警惕。在有育龄女性中，应始终考虑致畸性风险，并权衡所有可用的替代方案。（6）多数癫痫患者经规范化抗癫痫治疗后，症状可得到良好控制或缓解，但 30%～40% 患者经长期药物干预后，仍反复出现癫痫发作，进展为难治性癫痫。（7）对于难治性癫痫分类，规范、合理的抗癫痫治疗至关重要，而 ASMs 联合应用是难治性癫痫的主要治疗方案。此外，立体定向脑电图引导射频热凝毁损近年来在我国得到了越来越多的关注和应用。
