主要更新要点
本次指南更新内容主要包括以下几个方面：
（1）流行病学：ATB‑DILI 发生率全球呈现明显的上升趋势，我国为 9.5%~14.1%。
（2）危险因素：强调减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险。
（3）发生机制：可分为固有型、特异质型和间接型。ATB‑DILI 的发生与多种机制相关。
（4）ATB‑DILI 的诊断：提出肝脏生化诊断阈值标准仅适用于急性 DILI 的诊断，不适用于慢性和特殊表型 DILI 的诊断。伴基础肝病患者，当转氨酶较基线水平升高 1 倍或肝脏生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑 DILI 的可能性。在 RUCAM 量表的应用基础上，建议结合专家意见进行因果关系评估，避免误诊及漏诊。
（5）ATB‑DILI 的严重程度分级：调整为 4 级。
（6）保肝药物：推荐根据 ATB‑DILI的肝损伤类型应用保肝药物。
（7）抗结核药物：环丝氨酸和利奈唑胺可在不能组成有效抗结核治疗方案时应用；对于合并基础肝病或其他疾病的患者，可进行多学科会诊，在专业药师的参与下制定个体化方案。
ATB‑DILI 的危险因素
【推荐意见 1】 明确危险因素可以预防和早期发现 ATB‑DILI。NAT2 慢乙酰化基因型和 GSTM1 基因变异、高龄、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV 感染、营养不良和酒精（乙醇）摄入是 ATB‑DILI 的危险因素（2，B）。
ATB‑DILI 的临床分型
【推荐意见 2】疑似 ATB‑DILI 患者需计算 R 值 ，R 值 =（ALT 实测值/ALT ULN）（/ ALP 实测值/ALP ULN），ALT、ALP 值应在同一天获得，最多间隔不超过 48 h，在病程中的不同时间计算 R 值，有助于准确判断 DILI 的临床类型及其预后（2，C）。
ATB‑DILI 的诊断和鉴别诊断
【推荐意见 3】完整的病史采集应包括：既往用药史、临床特征、肝脏生化指标动态改变特点、药物再刺激反应、伴随疾病和基础肝病等（4，B）。
【推荐意见 4】肝脏生化检查至少包括：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或 INR（3，B）。
【推荐意见 5】疑似 ATB‑DILI 患者应常规行腹部影像学检测（3，B）。
【推荐意见 6】肝活组织检查有助于 DILI 的诊断和鉴别诊断。下列情况应考虑肝活组织检查：（1）经临床和实验室检查仍不能确诊 DILI，尤其是不能排除自身免疫性肝炎且考虑应用免疫抑制剂；（2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象；（3）停用可疑药物 1~2 个月，肝脏生化指标未降至峰值的 50% 或更低；（4）怀疑慢性 DILI 或伴有其他慢性肝病时；（5）肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤（4，B）。
【推荐意见 7】诊断急性 ATB‑DILI 时，肝脏生化检测需达到下列 2 个阈值标准之一：（1）ALT ≥ 3 × ULN 和（或）TBil ≥ 2 × ULN；（2）AST、ALP 和 TBil 同时升高，且至少 1 项 ≥ 2 × ULN（4，C）。
【推荐意见 8】ATB‑DILI 的诊断标准：（1）有使用可能引起肝损伤的抗结核药物暴露史。（2）停药后异常肝脏生化指标迅速恢复：肝细胞损伤型患者血清 ALT 峰值水平在 8 d 内下降 ≥ 50% 为高度提示，在 30 d 内下降 ≥ 50% 为重要提示；胆汁淤积型患者血清 ALP 或 TBil 峰值水平在 180 d 内下降 ≥ 50% 为重要提示。（3）排除其他病因或疾病所致的肝损伤。（4）再激发反应阳性。上述诊断标准中的 3 项符合即可确诊为 ATB‑DILI，（1）、（2）两项符合为疑似病例，实践的中的 ATB‑DILI 绝大多数为疑似病例（3，B）。
【推荐意见 9】对于造成严重肝损伤的药物，尽量避免再次应用（4，B）。
【推荐意见 10】推荐 RUCAM 量表作为因果关系评估的主要方法。> 8 分为极可能，6~8 分为很可能，3~5 分为可能，1~2 分为不太可能，≤ 0 分为可排除。在联合应用多个肝损伤抗结核药物、伴随基础肝病、新药临床试验等情况下，按照 RUCAM 量表评估 ATB‑DILI 的可靠性会降低，造成漏诊或误诊，建议结合专家意见进行因果关系评估（3，B）。
ATB‑DILI 的预防
【推荐意见 11】建议所有患者在开始抗结核治疗前进行基线肝脏生化、HBsAg （如 HBsAg 阳性，进一步查 HBV DNA）、抗‑HCV 检测，以及腹部影像学检查（3，B）。
【推荐意见 12】无高危因素者，建议每个月监测 1 次肝脏生化指标（4，C）。有高危因素者或联合应用肝损伤药物者，在抗结核治疗的前 2 个月，每 2 周监测 1 次肝脏生物化学指标；其后每个月监测 1 次（2，B）。
【推荐意见 13】减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险（4，C）。
【推荐意见 14】ATB‑DILI患者合并病毒性肝炎，如具有抗病毒治疗指征，建议尽快给予抗病毒治疗（3，B）。
【推荐意见 15】可根据 NAT2 的基因多态性指导异烟肼剂量（4，C）。
【推荐意见 16】对于有肝损伤高危因素的人群，可考虑预防性应用保肝药物（4，C）；但不建议在普通人群中常规应用（2，B）。
ATB‑DILI 的处理
【推荐意见 17】发生 ATB‑DILI 应立即停用可疑药物（4，A）。
【推荐意见 18】早期静脉注射 N‑乙酰半胱氨酸有利于成人药物引起的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭。儿童患者暂不推荐（4，D）。
【推荐意见 19】糖皮质激素的应用需慎重，不能作为 ATB‑DILI 的常规治疗（4，C）。可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的 DILI（3，B）。
【推荐意见 20】对于 ALT/AST 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI，推荐应用双环醇和（或）异甘草酸镁（2，B）。
【推荐意见 21】对于 ALT/AST 升高的轻、中症肝细胞损伤型DILI，可合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱等药物（4，C）。对于 ALP/GGT/TBil 升高的胆汁淤积型 DILI，可选择熊去氧胆酸或 S‑腺苷蛋氨酸（4，C）。不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的药物联合应用（4，B）。
【推荐意见 22】对药物性急性/亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭等重症患者，建议肝移植治疗（2，B）。人工肝（高容量血浆置换、双重血浆分子吸附系统等）可作为有益选择（4，C）。门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平（4，C）。
【推荐意见 23】在肝功能恢复中（后）应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断，合理选择抗结核药物（4，C）。
