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猫的肌肉骨骼成像：
何为正常? 何为异常?
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▪ 临床相关性
尽管超声检查(B超)、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的应用越来越广泛，但在实际临床中，X射线仍然是评估猫肌肉骨骼疾病的主要成像方式。在许多方面，采取更适用于猫的拍摄技法可以获得更高质量的影像，从而作出更精准的诊断。
▪ 临床面临的挑战
在判读猫的X光片之前需要熟悉猫骨骼解剖学的独特方面；通过发挥先进成像模式的独特优势，可以优化患猫管理，尤其是头部创伤患猫。
▪ 设备
在选择最适用于猫肌肉骨骼成像的设备时，猫的体型较小意味着图像分辨率至关重要。选择能提供更多细节的X射线系统(胶片-屏幕系统或数字系统)，并选择比犬类患者使用的频率更高的超声探头，将有助于提高猫成像研究的诊断率。如果可以选择转诊进行核磁共振成像，应选择高磁场系统以呈现较多细节。
▪ 读者
本文基于作者的经验和既定的成像与解剖学原理，旨在提高普通兽医对猫肌肉骨骼成像的处理能力，包括对不同身体部位的成像选择和技术的概述，并列举说明了一些猫独有的正常解剖结构。
猫X光片拍摄的一般要点
鉴于猫科患者偏小的体型，拍摄X光时通常不需要栅格；除最肥胖的猫之外，大部分的猫使用高细节胶片-屏幕系统的台式技术就足够了，因为在曝光期间产生的散射辐射不足以显著影响胶片质量。当今兽医临床中使用的所有X光机足以获得猫的高质量图像。
尽管一些温顺且放松的猫在不使用化学保定法的情况下也可以实现标准的胸部和腹部X线拍摄，但通常情况下需要镇静或全身麻醉，才能获得高质量的肌肉骨骼系统X光片。应从正位片开始对目标区域进行拍摄(图1)，并且在对肢体进行拍摄时，最好能拍摄对侧肢体的类似切面进行比较(图2)。
图1
(a)这只骨骼尚未发育成熟的猫的膝关节侧位片可见轻度关节积液，但其他部位并无异常。髌骨位于胫骨近端骨骺的尾部。
(b)正位片显示股骨外侧髁有一处斜形骨折
图2
(a、b) 从左跗关节的背跖和侧位片上可以看到贯穿左侧跟骨的横向骨折(箭头处)。
(c、d)右跗关节的背跖和侧位片可以作为正常解剖对照，这可能会发现受伤跗关节中更多更微妙的变化，和/或有助于避免对这一复杂关节中正常结构的过度解读。
与犬相比，不同品种的猫的体型和大小区别较小，因此制定一份X射线技术图表应该是一个相对简单的任务。一个成功的猫成像技术图表需要恒定的阳极-胶片距离，尽可能短的曝光时间(通过选择更高的mA值来实现)、胶片类型的一致性以及对详细增感屏幕的偏好。虽然有许多复杂的方法来制作这样的图表，但在大多数情况下，通过反复试验发现的正确曝光的简单列表足以满足猫X光拍摄的需要。最佳暗室技术(或者如果使用数字系统则进行校对)将确保信息的良好呈现。
在评估任何X光片之前，临床医生应该始终考虑一个问题：“它们是否达到诊断标准？”如果答案是否定的，应在患者仍在放射室的情况下找出原因并纠正。
在评估传统的胶片屏幕X光片时，读片室的照明应调暗；应使用专用的X光片读片盒来评估胶片；不应在顶光和阳光下读片；在评估胶片的黑暗区域时，可以使用热灯；评估猫关节和头骨的X光片时，可以使用放大镜；显示屏会影响图像质量，医疗级显示屏比标准PC显示屏更合适。
头骨
判读猫头骨的x光片可能非常具有挑战性，而且通常没办法通过单一视图判读。标准视图包括右/左侧位和腹背位/背腹位(图3a-c)。作者偏好背腹位，因为更容易将头骨平放在X射线板上，无需任何轴向旋转，并且可以更好地检查颞下颌关节。
根据特定病理或解剖区域选择补充视图(如图3d、e所示)，并包括：
左侧和右侧20°斜视图，观察牙齿、鼓室、下颌骨和颞下颌关节。
张口颅尾视图，观察鼓室。
腹侧-尾背侧斜位视图，观察鼓室。
口内背腹视图，观察鼻腔。
图3
(a)头骨侧位片。与犬不同的是，猫的鼓室被一个不完整的鼓室隔膜分成颅外侧和尾内侧腔室。
头骨的背腹位(b)和腹背位(c)是外耳道成像的最佳视角，并可以直接比较左右鼓室。颞下颌关节在背腹位上更为容易看到(箭头)。
(d)张口颅尾位X光片可用于评估鼓室。动物仰卧，鼻子朝向X光管。气管插管绑在下颌骨上的同时将舌头固定在中线上，用绳绑住上犬齿和下犬齿并将嘴拉开。左鼓室上的不透明度增加可能是由中耳炎或鼓室内的息肉引起的，尽管上覆的舌头也可能产生这种伪影。在头骨的一个视图中看到的任何异常都应该在其他视图中比对确认。
(e)腹侧-尾背侧斜位X光片和(f)遭遇车祸的猫的左侧鼓室侧斜X光片，显示腹侧鼓室壁压缩性骨折，鼓室不透明程度增加，推测有出血。在侧斜位X光片中可以看到颞下颌关节(双侧正常)位于鼓室的正前方。事故发生时，这只猫的下颌联合骨折，在拍摄腹侧-尾背侧斜位X光片(e)之前，已在下颌犬齿基部周围放置了一根金属丝。
尽管猫头骨形状决定了适合一个视图的曝光系数通常适用于所有视图，但需要特别关注鼻咽部时，增加5kVp曝光后重复拍摄侧位片可能会改善该区域的可视性。
在定位侧斜视图时，L和R标记用于标识哪一侧的牙齿、鼓室、下颌骨或颞下颌关节正在成像，而不取决于是否靠近X光板；标记应放在成像区域表面。可以用两个标记来区分斜视图，例如拍右侧鼓室时，头骨需要轻微旋转，左背侧头骨也会被拍到，因此将L标记置于头骨上方，R标记置于鼓室下方(如图4a)。如果拍左侧鼓室，则标记相反(如图4b)。
图4
(a,b)鼓室和颞下颌关节的横向斜视图。这两张X光片都是在动物右侧卧时拍摄的。在(a)中，鼓室下方的右侧标记确认右侧鼓室已显示轮廓。鼻子上方的左侧标记确认这是一张斜位X光片。在(b)中，头骨被重新定位以显示出左侧鼓室的轮廓，此时左侧标记位于鼓室下方，而右侧标记位于鼻子上方。
CT和MRI的日益普及大大凸显了头骨X光的局限性，特别是在创伤患猫中。这两者都能显著提高对正常解剖结构的可视化，CT更适合评估骨结构，而MRI更适合评估软组织(图5)。它们都可以逐层评估头骨，而不会与邻近结构重叠。使用现代CT扫描仪，切片可以薄至0.6毫米，这允许在多个平面中重建而不会显著降低图像的质量。MRI切片通常较厚(2-4毫米)，且无法在多个平面上重建。X光片上不明显的骨折在CT中可以清晰呈现(图6)，也可以消除X光片上的不对称是病变还是定位伪影的疑问。
图5
CT(a)和MRI(b)在鼓室和内耳的横断面切片对比。CT图像清晰显示了将鼓室分为颅侧和尾侧腔的骨性隔膜。MRI图像显示了半规管和耳蜗内的高信号外淋巴(被称为“两个鸭子”，箭头所示)，但其鼓室细节不如CT清晰。CT更适合评估头骨的骨结构，特别是在评估急性头部创伤时，它还能评估颅内出血。MRI提供了更优质的软组织细节，在神经成像中起主要作用。
图6
CT切片显示左侧颞下颌关节的髁突有一小块骨折碎片，该碎片在头骨X光片中未被发现。CT还显示了右侧颞下颌关节下方的骨折，这在常规X光片中是可见的。
CT和MRI都可用于评估急性头部创伤患猫。CT扫描的时间比MRI短得多，并且CT可以在不需要全身麻醉的情况下进行，因此对患猫更为安全。MRI提供了优越的软组织细节，是评估神经系统疾病的首选，尽管CT在评估急性颅内出血和中枢神经系统水肿方面也有用处(图7)。
图7
(a)猫被气枪击中后头骨的三维CT图像。弹丸进入孔在右侧额窦的背面(箭头)。弹丸穿过额窦底进入大脑右额叶。就在进入孔的后方，头骨表面的成对线性轨迹是弹丸造成的。
(b)与a相同的猫的头骨轴向CT扫描，显示了左侧额叶的低密度区域(箭头)，与脑水肿区域一致。
(c)一只被犬袭击的猫脑部的T2横向MR图像，左侧颞肌内的高信号条纹(箭头)具有其他肌内出血序列的特征。
(d)与c相同的猫，穿过鼓室大泡和小脑的横向T2 flair MR图像。右侧鼓室球和左侧颞/枕区有压缩性骨折。小脑下部可见少量出血和水肿（箭头所示）。
脊柱
猫的脊柱包括7节颈椎、13节胸椎、7节腰椎和3节骶椎。尾椎数量有所不同，例如曼岛猫可能只有一个尾椎骨，而大多数品种的猫则有超过18个尾椎骨。与犬不同，猫的脊髓延伸至骶骨区域(图8)。猫的脊柱也比犬更为灵活，这导致在胸部和腹部X光片中，猫脊柱的外观可能会出现更大的变化(图9)。猫的椎体比犬的更像矩形，显得相对更修长，棘突更为纤细、尖锐。
图8
腰骶部脊柱的矢状T1 MRI序列，显示了脊髓延伸至腰骶关节。
图9
(a,b)这两张猫胸椎的侧位X光片展示了猫清醒时脊柱的灵活性。麻醉可以确保脊柱拍摄时的定位更加一致。
全身麻醉通常是拍摄猫脊柱X光片时的首选。在拍摄整个脊柱时，最简单的方法是将其分为三个区域(颈椎、胸椎和腰椎)，分别以C4、T7和L4为中心，拍摄一系列侧位片和腹背位片，并缩小主光束集中在正在拍摄的脊柱区域。为了确保颈椎长轴与X射线台表面平行，应该在颈椎与片盒之间放置一个小泡沫楔块。以重点的区域为中心进行进一步拍片，可以提高诊断的准确性(图10)。“Cat-o-grams”(只拍一张包含全部脊柱的片子)不适合用于猫脊柱的评估。
图10
(a)猫脊柱侧位X光片显示T13椎体的溶骨性病变, 此片曝光不足
(b)再次对同一脊柱进行拍片，主光束以病变为中心，调节曝光参数，T13病变更加清晰。
尽管传统的X光仍然是评估许多患猫脊柱疾病的第一步，但MRI在评估脊髓、神经以及椎旁软组织的效果会好很多。
骨盆
与犬相比，猫的骨盆更窄，闭孔较为细长，并且在腹背位X光片上，髋臼对股骨头的覆盖面积相对较少(图11)，这导致正常猫的Norberg角较小。
图11
猫骨盆的腹背位X光片(a)和犬骨盆(b)的对比。猫的骨盆较窄，闭孔较长，髋臼较浅。
骨盆成像时，以髋关节为中心的侧位片和扩展腹背位片被认为是标准的X光片投影视图，虽然有时补充视图如蛙腿腹背位或斜腹背位X光片，能够识别标准视图中看不清的病变，但拍摄腹背位时应特别小心，尤其是在评估骨盆创伤时，轻微的旋转可能会导致一个骶髂关节被遮挡，可能会被误诊为单侧骶髂半脱位(图12)。如果定位正确，两个闭孔的横向宽度应一致。
图12
一只被汽车撞击的猫的骨盆腹背位片。由于轻微的定位倾斜，导致了骶髂半脱位的假象。闭孔明显不对称。
CT能够对创伤病例中的骨盆进行更全面的评估。CT不仅可以显示X光片上看不到的骨折，还能清楚地显示骨盆的受伤情况。三维体积渲染技术有助于手术评估和规划(图13)。不过CT成像并不会在大多数骨盆创伤病例中改变病例管理，因此不应替代一组定位良好、高质量的X光片。
图13
(a)右侧髂骨、耻骨和坐骨发生斜骨折的猫的腹背位X光片。曾担心右侧髋臼可能也有骨折，可能需要进行手术。
(b–d)同一骨盆的三维体积渲染CT图像改善了(a)中描述的骨折的可视化效果。CT清楚显示了骨盆管的受累程度，而髋臼受累被排除。
(e)通过骶髂关节的轴向CT切片。髂骨骨折穿过右侧骶髂关节，并且还发现了X光片未见的S1右侧翼的非移位骨折。
肢体
在对任何肢体拍X光时，与对侧肢的相同视图进行比较是非常有帮助的。并非所有病变都显而易见，使用正常的对照参考可以帮助识别一些潜在病变，并防止误判另一侧肢体的正常变化。可以以重点区域为中心，拍摄侧位片和前后位片(如果拍摄桡腕关节远端的区域则为背掌位；如果拍摄跗关节远端的区域则为背跖位)。必要时还可以补充髌骨切线位、弯曲和伸展视图或应力视图。
肩胛骨呈三角形，对于X光摆位是一个挑战。它是一块活动性较大的骨头，侧位片中与胸腔和脊柱重叠，在腹背位片中则可能需要稍微旋转身体以更好地成像。肩胛骨的脊柱可见为一条明显的不透明线，沿肩胛骨的长度延伸，终止于肩峰(图14)。在肩峰末端的近端可以看到尾部突出的钩骨上突，是三角肌起源的一部分。喙突从关节上结节向内侧延伸，猫的喙突形态变化较大，不应被误认为是病变。锁骨是一块矿化的新月形骨头，长约2.5厘米，位于肩胛肱关节的头侧。锁骨在出生时即已矿化，随着猫的生长逐渐增大。与犬不同，猫的成对锁骨在X光片中总是可见的(图15)。
图14
(a,b)从一只被车撞的猫胸部的背腹侧和侧位X光片中拍摄的剪裁图像。每个视图中都包含两个肩胛骨。在背腹位片中，皮下肺气肿覆盖了正常的右肩胛骨。右肩胛脊在两张视图中均为清晰、连续的细线。左肩胛脊在两张图像中均显示断裂，提示左肩胛骨骨折(箭头所示)。
图15
(a)猫肩胛肱关节的侧位片，显示锁骨(1)、从窝上结节突出的喙突(2)以及向后突出的钩骨上突(3)。
(b,c)猫肩胛肱关节的体积渲染CT图像，从侧面(b)和内侧(c)可以清楚地观察到该关节。从侧面可以看到钩骨上突，而从内侧更容易识别喙突。
猫与其他哺乳动物不同，肱骨远端内侧有一个髁上孔，肱动脉和正中神经穿过该孔(图16)。与犬不同，猫没有滑车上孔，且内侧上髁比外侧上髁大得多。偶尔可以看到肘关节外侧的小旋后籽骨，不应将其误认为病变(图17)。
图16
显示猫肱骨髁上孔(箭头)的颅外侧-尾侧斜位X光片，肱动脉和正中神经穿过该孔。
图17
猫肘关节的前后位X光片。桡骨头外侧偶见旋后肌的小籽骨(箭头所示)，不应将其误认为是病变。猫肱骨的内侧上髁比犬更为突出。可以看到肱骨和尺骨内侧关节缘处有周围的骨质增生。
与犬一样，猫的腕骨分为两排排列(第一排包括中桡腕骨、尺腕骨和附属腕骨；第二排包括第一、二、三、四腕骨)。在背掌位X光片中，可以看到拇长展肌肌腱内的小圆形籽骨，位于中桡腕骨内侧(图18)。
图18
猫腕部的背掌位X光片。猫的近侧排有三块腕骨，远侧排有四块腕骨。拇长展肌肌腱内的小籽骨位于近侧腕骨的内侧(箭头所示)。
在扩展的腹背位X光片中，股骨头应至少有50%被髋臼覆盖。股骨头韧带的附着点(股骨头窝)在此视图中表现为股骨头颅内侧的扁平区域(图19)。在股四头肌止点的肌腱内(髌骨)、腓肠肌内外侧头以及腘肌的起源肌腱种都存在籽骨，尽管这三者中的一个或多个可能并不总是可见。髌骨在侧位片中呈尖状，在尾颅位片中呈三角形，位于浅股滑车上方。内侧半月板的矿化是罕见的发现，通常被认为没有临床意义(图20)。
图19
一只患有髋关节发育不良和继发性退行性关节病的猫的腹背位X光片。两个髋臼的背缘对股骨头的覆盖都有所减少。在每个股骨头的头内侧，可以看到关节面变平的股骨头窝(1)。大转子(2)是臀肌的附着点。小转子(3)是髂腰肌的附着点。
图20
(a)髌骨的轴向CT切片清晰显示了正常的猫股骨滑车浅沟。通常，外侧籽骨比内侧籽骨大。
(b,c)猫膝关节的侧位和尾颅位X光片，显示内侧半月板的矿化(1)。髌骨在侧位片中呈尖锐形状，而在尾颅位片中呈三角形轮廓。籽骨位于腓肠肌内侧(2)和腘肌起点肌腱中(3)。
要点
✜采用适合猫的X光成像方法，能够为临床医生提供更高质量的图像，增加正确诊断的可能性。
✜为了获得高质量的肌肉骨骼系统X光片，通常需要使用镇静或全身麻醉。
✜随着CT和MRI的普及，头骨X光摄影的局限性更加突出，特别是在头部创伤患猫中。
✜CT在评估骨盆创伤方面更为全面，但在大多数情况下，它不应替代一组准确、高质量的骨盆X光片。
✜在对肢体拍X光时，对比对侧肢体的相同视图有助于提供解剖学上的正常对照。
✜熟悉猫的正常骨骼解剖结构可以降低误诊的风险。
超声的作用
对于少数患猫，超声可以作为肌肉骨骼X光检查的有效补充。由于成像深度较小，优选使用高频(>10MHz)的线性探头，但也可以使用带有回声隔离的高频微凸探头。超声可用于评估肌腱、肌肉、骨骼表面以及软组织内的肿块，还可以引导活检针进行采样(图21)。
图21
(a,b)一只左后肢腓肠肌肿胀疼痛的猫，侧位(a)和尾颅位(b)X光片。
(c,d)同一只猫左腓肠肌的超声图像，显示肌肉内不规则的无回声区域。彩色多普勒图像显示了周围肌肉内的血流。该猫的凝血因子Ⅷ浓度降低(血友病A)，该病变是肌肉内出血区域。
主译：VETLAND Exotic
校对：VETLAND Birdie、Klyn
审阅：VETLAND 陈久智
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