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烧伤
烧伤是由热(即热烧伤)、化学物质、辐射或电引起的疼痛性损伤，伴随部分或者大面积的皮肤损伤。热烧伤是犬猫中最常见的烧伤类型，可由火、过热的液体、加热垫或其他加热设备(如烘干机、消音器和炉子等)引起。
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烧伤的严重程度根据伤害的深度和范围进行分类(见下文表格)。浅表性烧伤仅影响外层表皮，而部分深度烧伤涉及表皮和浅层真皮。部分深度烧伤涉及完整的表皮并延伸到深部真皮。全层烧伤和皮下烧伤涉及表皮、真皮和皮下组织，可能包括脂肪、肌腱、肌肉、骨骼和间质。局部烧伤涉及身体总表面积的小于20%，而严重烧伤损伤(不包括最外层的表皮浅表性烧伤[例如晒伤])涉及身体总表面积的大于20%。严重烧伤损伤可以是浅表性部分深度烧伤、部分深度烧伤，或全层和皮下烧伤。
在兽医学中，尚未描述一种用于估算总体表面积的方法。由于动物的大小和体型各有不同，尝试使用人类方法和身体图谱来估算烧伤损伤涉及的总体表面积可能导致估算偏差。
轻度部分烧伤可能导致一些局部反应，而严重烧伤损伤则可能造成心血管、呼吸、代谢或免疫系统障碍，威胁动物的生命。局部反应包括三个损伤区域(即凝血、淤血和充血；见图1)。凝血区是组织损伤最严重的中心区域，包括蛋白质凝固和不可逆的组织损伤。淤血区特征是周围血管逐渐形成血栓和组织灌注减少。淤血区的组织恢复情况不确定。最外层的区域是充血区，其血流灌注增加，通常组织恢复良好。
图1 一只吉娃娃因加热垫导致的烧伤。箭头为3个受损区域(灰色箭头：凝血区；白色箭头：淤血区；黑色箭头：充血区)
严重烧伤影响全身表面积≥30%时，会引发系统性反应，此时机体会释放大量炎症介质和细胞因子。烧伤休克可导致心血管系统发生紊乱，这与心输出量减少、体液丢失和血管阻力增加有关。此外，严重烧伤还可能导致基础代谢率增加，并降低细胞介导和体液免疫反应。在火灾或露营事故中，烟雾吸入是常见的相关共病，可导致支气管收缩、低通气、肺炎和呼吸窘迫。局部烧伤则不会引起代谢性疾病。
病史
如果宠主目睹了烧伤，病史的采集应该很简单。然而，如果没有观察到烧伤，宠物主人可能不容易发现皮肤烧伤，且病情可能会延误，这种情况并不少见。在意外烧伤的情况下，病史调查中的宠主的回答可能含糊不清且前后矛盾，无法对宠物烧伤的原因进行解释或给出的烧伤的原因不合理。
临床症状
轻度烧伤表现为红斑、疼痛性皮损，不形成水疱或涉及全身系统。这些皮损表面通常干燥而较薄，按压变白，且易于脱屑。
浅表性部分深度烧伤表现为红斑和湿润的皮损，伴有中度水肿。受伤后不久通常形成充满液体的水疱，可能会破裂。这类伤口由于表皮完整性丧失和神经末梢暴露，通常非常疼痛。
部分深度烧伤和全层深度烧伤会形成类似皮革的坏死组织焦痂，与存活的皮肤分离，在部分深度烧伤中，水肿严重，而且对触觉的敏感度降低。外观不是固定的，颜色有可能是红色或者蜡白色。通常没有水泡，但伤口表面湿润。红斑性的损伤会逐渐消退，但毛细血管再充盈时间变慢，血管再生功能也受损。全层深度烧伤创面呈白色、棕褐色或红色至焦黑色，并形成焦痂。这些伤口看起来干燥坚韧，毛发很容易脱落。由于血管栓塞形成和远端循环不良，创面在压力下不会变白。由于神经末梢被完全破坏，全层烧伤可能没有疼痛感，或只有当深度触诊和/或按压时会表现出不适。
严重非浅表性烧伤的患者在24到48小时内可能出现烧伤性休克。烧伤性休克是由于低血容量和炎症介质释放所致。液体丢失可能导致血液动力学不稳定，临床上表现为低血压、心律失常和毛细血管充盈时间延长。
烧伤的分类、临床症状和愈合特征
诊断
如果患畜有浓密的毛发覆盖，病情的严重程度和范围可能难以判断，直到出现明显的厚重附着结痂或者闻到坏死气味。中毒性表皮坏死松懈症是主要的鉴别诊断之一；其他常见的鉴别诊断包括多形性红斑、表皮和表皮下自身免疫性水疱性疾病(例如寻常型天疱疮、大疱性类天疱疮)、缺血性皮肤病和压迫性坏死。烧伤创面活检有助于确定损伤的原因和微生物感染的程度、确定损伤的解剖深度和评估手术切除的适当性；此外，它还具有医学、法律和法医学价值。
从组织学上看，热烧伤和化学烧伤表现为表皮和深层组织的凝固性坏死。电击烧伤可能表现为角质形成细胞具有伸展的细胞核和边缘分叉且延长的退化细胞质。
对烧伤患者的初步评估应包括识别浅表烧伤、部分深度烧伤和全层深度烧伤的伤口，并评估受影响的体表总面积。如果患者遭受严重烧伤和/或吸入烟雾，则应根据高级创伤生命支持指南(ATLS)进行急救(包括气道、呼吸和循环)，并需识别有无呼吸窘迫、心血管紊乱和休克的情况。
上文表格总结了烧伤伤口的分类、临床症状和愈合特征。
图2 同图1中的犬。烧伤后14天的局部深层部分伤口。可以看到以皮革状焦痂形成为特征的最大组织损伤区。照片由Becky Zaremba博士提供
治疗与管理
局部或浅表烧伤的患者可以在门诊治疗，而严重烧伤患者可能需要立即干预和住院治疗，因为可能存在全身性失衡。烧伤伤口最初是干净的，但可能会迅速被细菌污染。清除碎片、坏死组织和松动的皮肤在任何烧伤中都至关重要。水疗可以减少凝固区和水肿的发展，有助于再上皮化和疼痛管理，并且在受伤后2小时内进行水疗时效果最好。建议使用冷却的(37.4°F-62.6°F [3°C-17°C])水或生理盐水涂抹至伤口至少15至30分钟。通常可以使用无菌盐水和稀释的氯己定(0.05%)、碘伏/碘(0.7%)或温和的肥皂清洁伤口。
局部治疗
大多数局部烧伤可以通过每日清洁和局部药物进行有效管理。在兽医领域，1%磺胺嘧啶银乳膏因具有对细菌、酵母菌和真菌的广谱活性、良好的坏死组织渗透性和最小的不良反应而被广泛运用。其他选择包括含有新霉素/多粘菌素B/杆菌肽的三联抗生素软膏、莫匹罗星软膏或醋酸磺胺米隆乳膏。相比之下，在人类中，磺胺嘧啶银乳膏在保守治疗烧伤伤口中的应用已被疼痛较小、粘稠的固体和/或生物敷料所取代，这些敷料在预防伤口感染方面与磺胺嘧啶银乳膏一样有效，且具有更优异的愈合特性。通过新技术，罗非鱼皮已成功用于治疗被野火或化学烧伤的犬、猫和马。罗非鱼皮作为最初被设计用于人类的生物敷料，通过向受影响区域转移胶原蛋白来促进愈合过程；同时，在更换伤口敷料时也可减少患畜疼痛反应。
液体疗法
严重烧伤时需要立即进行重症监护，包括液体和电解质治疗(例如体液复苏)、强力镇痛和伤口处理。应根据患者的临床状况使用等渗晶体液进行液体复苏。胶体液的使用存在争议，但它们可能有助于扩大血浆量并补偿初始液体复苏后血浆蛋白的损失。
疼痛管理
阿片类药物被认为是治疗重度烧伤引起的急性疼痛的标准药物。在烧伤的急性阶段，应使用强效阿片类药物(例如吗啡、芬太尼、羟吗啡酮、美沙酮)通过静脉注射给药。非阿片类药物(例如非甾体抗炎药、苯二氮卓类药物、氯胺酮、加巴喷丁、利多卡因、抗焦虑药)应单独使用或与阿片类药物联合使用，以治疗基础疼痛和程序性疼痛。基础疼痛通常强度低至中等，持续时间长，发生在患者休息或进行日常活动时。操作性疼痛往往强度大但持续时间短暂，在清创、换药和康复活动中发生。在烧伤治疗期间，苯二氮卓类药物与阿片类药物联合使用可以减少基础疼痛和程序性疼痛。氯胺酮和丙泊酚的使用也是根据人类文献借鉴调整，以减少兽医患者操作性疼痛期间的疼痛和焦虑。烧伤患者也可能经历暴发性疼痛，其特征是尽管进行了镇痛治疗，仍会出现短暂意外的剧痛峰值，以及由于神经末梢损伤，在烧伤愈合后仍持续存在的慢性疼痛。
外科治疗
对于重度烧伤，早期清创和焦痂切除对于预防细菌感染和败血症以及促进伤口愈合至关重要。在皮下组织层面积极进行手术清创有利于在术后一周内形成健康的肉芽组织。
全身性抗菌药物治疗
我们不鼓励预防性全身抗生素治疗，因为它不能有效预防烧伤伤口感染，还可能导致多重耐药细菌的产生。通过早期焦痂切除和积极的外科清创，烧伤伤口感染等并发症的风险显著降低。由于微血栓和伤口水肿，全身性抗菌药物在治疗局部感染方面的成功率较低，因为它们通常无法以治疗浓度到达受影响区域。然而，在基于细菌培养和药敏试验结果的系统性感染情况下，推荐使用全身性抗菌药物。
营养支持
营养支持对于满足高代谢期增加的蛋白质和碳水化合物需求是重要的。只要肾脏和肝脏功能在正常范围内，就应推荐高蛋白和高热量饮食。肠内营养通常更受青睐，因为它有助于保持肠道蠕动，为肝脏提供首过营养输送，减少血浆内毒素和炎症介质，并降低肠道缺血和再灌注损伤。此外，早期给予抗氧化剂，特别是高剂量静脉注射抗坏血酸(即维生素C)配合液体治疗，可以帮助减少活性氧物质的形成，改善血液动力学参数，并减少液体复苏过程中的液体量，这在人类和动物模型中已得到证实。在绵羊烧伤模型中，持续高剂量静脉注射维生素C减少了净体液平衡需求，降低了血浆脂质过氧化，并维持了整体氧化状态。在人类的一项随机前瞻性研究中，在受伤后24小时内辅助给予高剂量静脉注射维生素C减少了液体复苏需求和伤口水肿，并显著改善了呼吸功能。尽管缺乏确定维生素C最佳高剂量的犬类对照研究，但根据人类和动物模型研究推断出的推荐剂量为在受伤后24小时内每小时静脉注射14-66mg/kg维生素C。
预后
表皮烧伤通常在3-5天内愈合，并且不会留下疤痕。浅表部分深度烧伤在1-2周内愈合，疤痕形成较小。部分深度烧伤在2-3周内愈合，需要外科干预以避免大量疤痕形成。全层烧伤愈合缓慢，也需要外科干预(例如，周围皮肤的松解和推进、皮瓣、轴型皮瓣、皮肤移植、皮肤拉伸技术)；这些烧伤可能导致畸形和增生性瘢痕形成。由于严重烧伤和吸入烟雾而导致呼吸功能障碍的患者，预期死亡风险较高。
主译：VETLAND 阿谦
校对：VETLAND Klyn
审阅：VETLAND 陈久智
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