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根据手术类型选择正确的缝合材料
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选择合适的缝线是成功完成外科手术、优化患者治疗效果以及最大限度减少术中和术后并发症的基础。缝线类型可根据其特征进行分类，包括拉伸强度、柔韧度(便于使用)、尺寸(即直径)、成分、可吸收性和辅助特征(如抗菌涂层)。通常有多种合适的选择，然而，想要正确选择缝合线的类型，需要全面了解缝合线材料的特性、特定的伤口环境以及相关的患者因素。
体液类型、伤口pH值以及细菌的存在和/或类型会影响缝线性能(例如，吸收时间、抗张强度)
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解析：
接触特定体液会改变某些类型缝线的特性，特别是在胃肠道中。胆汁、胃分泌物和胰腺分泌物的酶特性会加快缝线降解的速度。胃肠道外液体，包括无菌和受感染的乳汁，也会改变缝线的强度和吸收率。
局部组织的pH值会影响多种缝线的性能。例如，含有对二氧环己酮成分的缝线(例如聚对二氧环己酮PDO)在酸性环境中会更快地失去抗张强度。PDO缝线在pH值为1时，在不同的环境pH值水平下表现出水解降解增加(即1、7.4、8.5、10.5)，因此在高酸性环境中(例如胃)应谨慎使用。尽管尼龙缝线材料传统上被认为是不可吸收的，但在酸性pH条件下12周内会也会出现类似的现象，即抗张强度损失50%。相反，碱性环境会导致聚羟基乙酸类(PGLA)缝线更快降解(例如，聚葡糖酸酯、glycomer 631、poliglecaprone 25).对于聚丙烯(PP)缝线，无论环境pH值如何，均能保持其抗张强度。
随着时间的推移，无菌和受感染的尿液都会显著降低各种缝线类型的强度。一项评估无菌尿液对PDO和聚乙醇酸(PGA)缝线影响的研究显示，3天后强度损失，10天内初始断裂强度损失64%，泌尿道中的一些细菌种类也会改变缝线的性能。PDO和PGA缝线暴露于含有大肠杆菌和/或变形杆菌的尿液后吸收率会大幅增加。变形杆菌感染可导致上述两种缝线的强度在一天内完全丧失。在其他缝线类型中也发现了大肠杆菌和变形杆菌尿路感染对缝线强度和降解的负面影响，包括聚葡糖酸酯，glycomer 631、poliglecaprone 25(图1)。
图1 使用3-0 PDO缝线进行的简单连续膀胱切开术缝合
Pepper，一只1岁的99磅(45kg)的未绝育雄性大丹犬，前来接受常规的预防性胃固定术(将浆肌层固定到腹横肌上)。该犬身体健康，无相关合并症。选择开放手术入路进行标准的右侧切口胃固定术。以下哪种缝线类型最适合该患者的胃固定术？
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解析：
Poliglecaprone 25线结的牢固性、操作和组织反应性与PDO相似；然而，其抗张强度明显更低，1周后抗张强度损失50%，2周后损失70%。快速吸收可能被证明不足以使胃固定部位的伤口完全愈合。此外，3-0缝合(直径0.2-0.249mm)太小，不适用于大型动物的胃固定术，因为胃壁中的浆肌层太厚。Poliglecaprone 25由于其快速吸收和伴随抗张强度损失而不适合作为该患者的缝合选择。
PDO是一种可长期吸收的单丝缝合线，对组织的反应性最小，而且相对容易处理。除非受到某些环境因素(如体液类型、伤口pH值、细菌的存在和/或类型)的影响，否则PDO在植入5~6周后仍能保持50%的抗拉强度。PDO易于操作，产生的局部炎症极少，并在胃固定术部位经历伤口愈合时可提供足够的强度。缝线尺寸由美国药典(USP)标准定义; 2-0(直径0.3-0.339mm)是大型犬常规预防性胃固定术的合适尺寸(图2)。
图2 使用2-0 PDO缝线进行右侧切口胃固定术
Polyglactin 910是一种由90%聚乙醇酸和10%L-丙交酯单体组成的多股编织共聚物，具有快速吸收性。与相同尺寸和材质的单丝缝线相比，Polyglactin 910强度更高，且不易滋生细菌并引发后续感染(这是由于单丝缝线吸液性增强[即毛细作用]所致)；然而，多股缝线的强度可能导致组织拖拽增加，从而造成相对更大的组织创伤。鉴于Polyglactin 910的快速降解特性，该患者不宜使用；其在2至3周后完全丧失抗张强度。
羊肠线（普通羊肠线、铬制羊肠线）是一种由牛或羊肠组织制成的、可快速吸收的、经过扭转处理的缝合材料。环境因素（如接触胃液或肠液）对羊肠线的吸收速率有很大影响。例如，将普通羊肠线用于犬类胃部组织时，其抗张强度会在12~24小时内完全丧失。铬制羊肠线是在生产过程中用三氧化铬盐对缝合线进行固化处理而制成的，这提高了胶原纤维交联的程度，延缓了吸收速度，并相比普通羊肠线减少了组织炎症；然而，与其他类型的缝合线相比，羊肠线仍然比较脆弱，且引起的组织炎症程度更高。因此，羊肠线不适合作为胃固定术的缝合材料。
在制造过程中，将缝合材料用抗菌和抗真菌剂（例如三氯生）进行浸渍，是赋予其抗菌性能的一种常见方法。
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三氯生是用于抗菌的最常见的缝合涂层剂。其主要作用机制是通过抑制细菌脂肪酸合成来发挥效用，模拟体内研究表明，三氯生可以减少手术部位的细菌数量和炎症介质，并使伤口愈合介质恢复正常水平。然而，这些研究成果并未直接转化为临床效益，因为对比使用三氯生涂层的缝线与未涂三氯生的缝线缝合的伤口，手术部位感染的发生率并无显著差异。将其他抗生素(例如多西环素)浸渍到缝合材料中，可以提供额外的抗菌效果。多西环素作为一种基质金属蛋白酶抑制剂，或许可减少细菌负荷并促进伤口愈合。
研究还评估了其他类型的缝合涂层(例如生长因子、环氧化酶抑制剂、干细胞、生物活性玻璃)在促进手术伤口愈合方面的效果。除了抗菌作用外，缝线涂层还可以浸渍水溶性或水不溶性成分以增强某些特性。将聚乳酸和硬脂酸钙添加到聚乳酸中可获得水不溶性特性，改善打结特性和柔韧性并减少组织阻力。与水溶性涂层相比，添加水不溶性成分通常会降低结扣的牢固性。在Polyglactin 910中加入Polyglactin 370和硬脂酸钙，可使其具有不溶性，从而改善打结效果和柔韧性，并减少对组织的阻力。与水溶性涂层相比，添加不溶性成分通常会降低结的牢固性。
下列哪种缝合材料最适合用于大血管的结扎？
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PDO缝线易于处理，产生的炎症反应极小，且吸收缓慢，从而提供了优异的长期强度。在涉及血管结扎的手术中，PDO和丝线之间的关键区别在于它不会引起组织反应;然而，PDO常用于这些手术，并且可能是一种合理的选择。
PP是一种强韧的单丝不可吸收缝线，在体内耐受性良好。在一项生物力学研究中，与其他缝线材料（如丝线、尼龙）相比，PP承受的能量断裂点（即急性断裂所需的应力）最高。尽管聚丙烯具有很强的强度，但其深刻的记忆性使其难以操作，并降低了结扣的牢固性；因此，聚丙烯通常不用于血管结扎，但它是骨科手术（如肌腱和韧带修复）的合适选择。
丝线是一种由蚕(如家蚕、柞蚕)丝纤维自然衍生而来的不可吸收、多股编织的缝线。尽管丝线被归类为不可吸收缝线，但在长达两年的降解过程中，其抗拉强度在前12周内会大幅下降(56%)。丝线易于操作，能提供出色的结扣牢固性，并引发显著的局部炎症反应，这些特点共同使丝线成为血管结扎的最佳选择(图3)。在希望出现瘢痕和挛缩的情况下，可以策略性地利用组织的反应性。虽然多丝成分和高度组织反应性在某些血管手术中具有优势，但如果这种缝线用于严重炎症或受污染的组织中，这些特性可能不利于伤口愈合。
图3 使用2-0丝线进行血管结扎
与PP类似，尼龙是一种常用于骨科手术的单丝不可吸收缝线，可承受高拉伸负荷，其能量断裂点仅略低于PP，使其成为高强度缝线选择。随着缝线的缓慢吸收(在酸性环境中这一过程会加速)，尼龙的抗拉强度会逐渐减弱。由于尼龙结扣牢固性较差且缺乏组织反应性，因此它并不是大型血管结扎手术的最佳选择。
总结
选择合适的缝线是一个复杂且至关重要的过程，需要考虑缝线材料的固有特性、缝线环境、患者的相关并发症、组织类型以及手术类型。目标是选择一种缝线类型，其强度减弱的速度与组织强度增强的速度相似，从而在伤口愈合期间提供足够的支持，同时使组织接受必要的生物力学刺激以促进恢复。对这些细节给予适当关注可以提高手术成功率，并最大限度减少术后并发症。
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