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膈疝的修复
VETLAND编译，如需转载请联系我们
伴侣动物的膈疝可能是先天性或后天造成的。后天性疝气最常见于胸部或腹部的钝性创伤引起。后天性和先天性疝可能存在多年但不明显，也可能导致危及生命的紧急情况。腹部器官移位到胸腔内可导致肺部受压、肝脏嵌压，致使液体渗出或胸腔内负压消失而导致通气不足。无论横膈膜缺损是急性或慢性、创伤性或先天性，在修补疝时都需要考虑几个关键原则。
钝性创伤的患者通常有多处全身性损伤，手术修复膈疝前稳定患者体征十分重要，膈疝通常不是外科急症，可以在其他问题得到解决后再进行修复。对于严重呼吸困难、或横隔膜缺损内可能存在肠道绞窄的动物，应尽快手术。胸内胃移位的患者可能会由于胃扩张而导致胸腔容积急性严重缩小，并可能伴有胃壁缺血性坏死。因此，这些患者不应延迟手术。
关键点
手术修补腹股沟疝通常不是外科急诊，可以在其他问题得到解决后进行修复；然而对于严重呼吸困难、或横隔膜缺损内可能存在肠道绞窄的动物，应尽快手术。
步骤详解：如何关闭膈疝
你需要准备什么?
· 氧气
· 胸部X光片
· 呼吸机或手术期间麻醉师进行手动通气
· 脉搏血氧仪
· 二氧化碳测定或血气分析仪
· 助手
· Balfour自固定牵开器
· 胸腔造口管
· 不可吸收的单丝缝合线
· 不可吸收网片(在组织不足以缝合缺损的罕见情况下)
· 如果需要进行正中胸骨切开术：
- 矢状锯(用于切割胸骨)
- 骨科钢丝，钢丝钳(用于闭合)
第一步
膈疝的诊断最容易通过胸部X光片完成。当胸腔内出现肠襻(A)或其他腹腔器官使即可诊断为横膈膜疝。使用钡剂作胃肠道的阳性对比检查，可以提高放射学检查对膈疝的灵敏度。另外，也可以通过向腹腔内注射无菌水溶性造影剂(约2.2ml/kg，用等体积的无菌生理盐水稀释)进行阳性对比腹膜造影。如果能在胸腔内观察到造影剂，则为膈疝阳性。如果是先天性腹膜心包疝的患者，则可在心包囊内观察到造影剂(B;箭头)。抬高动物后腿，可促进造影剂通过疝孔。疝孔可能被网膜封闭，因此，这项检查的阴性结果并不能排除疝的可能性。此外，超声检查也可用于检测胸腔内是否存在腹部脏器。
关键点
在X线检查中，肠管或其他腹部器官在胸腔内的存在是诊断膈疝的依据。
第二步
麻醉诱导对于膈疝患者很重要。通气不足是一个常见问题，如果出现明显胸腔积液，在麻醉诱导前需进行胸腔穿刺术，且诱导前需吸氧5分钟。诱导后，患者可能需要辅助通气。使用二氧化碳描记图或脉搏血氧仪密切监测通气情况。如果可以进行血气分析，也有助于通气管理。
关键点
麻醉诱导是一个关键时期，必须进行预吸氧、快速诱导、插管和通气。在诱导期和整个手术过程中，使用二氧化碳描记图或脉搏血氧仪对患者进行密切监测至关重要。
第三步
围手术期需要使用预防性抗生素，尤其是在可能植入不可吸收补片的情况下(见第十二步)。可用头孢唑林(22mg/kg，IV)在手术前30分钟和手术期间每2小时给药一次。术后只在有感染可能时才继续使用抗生素(例如，无菌操作中断、肠内容物溢出、肝实质受损等)。
第四步
备皮，从剑突到耻骨进行常规腹侧正中切口。准备区域应包括尾侧胸廓，以防必须进行尾侧正中胸骨切开术以破坏陈旧性疝气形成的胸内粘连。尾侧胸廓的准备工作还有助于无菌放置胸腔造口管。
第五步
在剑突附近做一个常规的腹侧中线腹部切口，探查腹腔，让助手使用牵开器从腹侧和颅侧牵开胸骨，这可以大大改善横隔膜的暴露情况。膈疝可能是放射状(A)、环形(B)或两者兼有之。
第六步
一旦确定疝气位置，可尝试通过轻柔牵引来复位内脏。在图中，正在尝试温柔地牵引肠道，试图缩小疝孔。由于疝出的肠道可能会出现继发病变，使其容易破裂，因此一定要避免因过度用力将器官送还腹部而对内脏造成医源性损伤。虽然腹部器官通常很容易回到腹部，但腹部器官与胸膜的粘连或疝孔的挛缩可能会妨碍器官的还纳。
第七步
如果器官复位困难，可以如照片所示扩大疝孔。为扩大疝而做的切口也应便于且有助于闭合(即，腹侧扩大并远离任何横膈膜结构)。扩大疝时，注意不要损伤尾腔静脉、食管或主动脉及膈肌胸侧的结构。
第八步
轻轻地分离剩余的粘连。可能需要通过剑突或胸骨尾部延长腹部中线切口。手动盲性分离通常能有效地分离粘连，但需要轻柔地进行。如果进行胸内锐性切除，则必须充分暴露术区。
关键点
手动盲性分离通常能有效分离粘连，但需要轻柔地进行。
第九步
疝孔缩小后，需检查所有疝出的器官的情况。如果疝出的肠管颜色变暗、坏死，应行肠管切除吻合术。疝出的肝叶通常会充血，如果肝叶出现坏死，应进行部分肝切除术。在关闭横膈膜之前，需检查胸腔是否有撕裂粘连导致的持续出血。
第十步
在关闭横膈膜前放置一根胸腔造口管，以便直接观察胸管的放置情况。胸管可以穿过胸壁或通过荷包缝合放置在隔膜中，并以腹侧中线腹部切口为出口。如果是陈旧性疝或胸管有长期使用的可能性，则应穿过胸壁放置插管。胸管通常通过皮下通道放置，大约3肋间隙长，以限制周围的空气进入管道周围。在胸管穿出皮肤的地方应进行荷包缝合，如果预期不会长期使用且动物情况稳定，也可以通过在横膈膜上作一个小切口，放置一个小型胸管或红色橡胶导管，以腹部中线切口作为出口。在管道周围的横膈膜上也通过缝合线进行荷包缝合。这些管子并非为长期使用而设计的，在动物恢复并稳定后，需通过简单的牵引即可将其取出。无论出口点在哪里，都要用指套式缝合技术将插管固定在皮肤上。如需确认术后胸腔内剩余空气量，请拍摄胸片。
第十一步
使用不可吸收单丝缝合线以简单连续缝合的方式闭合疝(疝修补术)(A)。从疝的最背侧开始闭合，注意避免损伤横膈膜外结构。可能有必要先进行环肋骨褥式缝合，然后继续进行常规缝合，以加强环周撕裂的修复。在进行肋周缝合时，针头要绕过最后一根肋骨(B);注意避开肋骨尾侧的肋间动脉、静脉和神经。可能需要使用较大的针头以提供足够的长度。
第十二步
因组织不足而无法缝合横膈膜缺损的情况很罕见。但如果有必要，可使用不可吸收补片来缝合缺损。用不可吸收单丝缝线以间断褥式缝合方式将补片与缺损周边横膈膜缝合。当植入不可吸收补片时，必须严格遵守无菌技术，因为感染可能导致慢性瘘管形成。围手术期还需使用预防性抗生素。
第十三步
胸腔内的积液和空气可通过胸部造口管排出。对于陈旧性疝气，肺的突然复张可能导致肺水肿。只要通气和供氧充足，肺部可以在数天内逐渐再扩张。一般来说，手术时应避免强迫肺部再扩张。少量残余气胸不影响充分的通气。
第十四步
常规缝合腹部。如果进行了正中胸骨切开术，则用钢丝以十字形围绕尾部胸骨缝合。
术后监测
在恢复期间密切监测动物情况。镇痛很重要，还可能需要补充氧气。镇痛可以通过几种不同的方式。只要没有禁忌症(例如，肾病、胃肠疾病或手术、凝血功能障碍)，就可以使用非甾体类抗炎药。一些镇痛药物在术后急性期单独使用效果不佳，但如果与阿片类药物联合使用，则可增强镇痛效果。放置芬太尼贴片(3至5μg/kg)是确保术后持续3~4天持续镇痛的简单方法。这些贴片大约需要12~24小时才能生效，因此在此期间应服用额外的止痛药。
如果血气分析(呼吸室内空气时PaO2<80mmHg)或脉搏血氧测定(SaO2<90mmHg)显示低氧血症，则需要补充氧气。用鼻插管最容易补充氧气。将插管插入腹侧鼻道至内眦颅侧位置，并将其固定在皮肤上。在插入前可将少量利多卡因涂抹在鼻粘膜上进行局部镇痛。或通过面罩、氧气笼或气管插管提供氧气。如果存在高碳酸血症(PaCO2>60mmHg)，表明通气可能不足，应考虑机械通气。
主译：VETLAND 橘橘猫
校对：VETLAND Klyn
审阅：VETLAND 陈久智
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