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肠切口裂开
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我如何在胃肠道手术后预防肠切口裂开的
发生？
据报道，犬全层肠道切口裂开的总发生率在12%至16%之间。对于已存在感染性腹膜炎的患者（例如，由穿透性异物或早期肠道手术失败引起），这种风险显著增加。超过三分之一的患者在肠道切口破裂修复后会出现切口裂开。 其他术前或术中的因素也应引起医生对切口裂开风险增加的警惕，这些因素包括术中低血压、低白蛋白血症、肠道异物以及创伤患者。令人惊讶的是，在兽医研究中，胃肠道肿瘤尚未被证实会增加胃肠道切口裂开的风险。
任何切口的愈合过程都会经历一个组织分解、强度降低，随后再增强的阶段。简而言之，这是因为以水肿、中性粒细胞募集和局部胶原酶活性增加为特征的愈合炎症过程，先于以成纤维细胞募集和新胶原产生为特征的愈合修复过程开始。在愈合的前几天，即炎症阶段占主导的时期，胶原酶活性的上调导致结构完整性大量丧失，因为切口边缘的胶原被分解。
在此期间，切口依赖于缝线及其将剩余组织接合在一起的能力。在一项研究中大鼠肠道吻合术愈合过程中，缝合吻合部位的断裂强度（即缝线拔出强度）在术后24小时内降低了70%。随着愈合修复过程的开始，成纤维细胞和平滑肌细胞产生新的胶原，组织强度的这种初步降低会逆转，从而使健康小肠快速愈合，通常在术后2周内达到其初始组织强度的75%。然而，相对胶原分解的脆弱的初期阶段（有时被称为肠道愈合的滞后阶段）会因任何导致持续炎症（例如，因供血不足导致的坏死）或抑制胶原产生（例如，低氧张力）的因素而加剧或延长。临床医生影响胃肠道切口愈合结果的能力被简洁地描述为“我们操控胶原合成与胶原分解之间早期斗争的能力”。以下是外科医生可以牢记的一些具体建议，以促使平衡向胶原合成倾斜，并促进早期防水密封，使其在整个愈合滞后阶段保持完整性。
确保肠道组织的氧气供应
围手术期支持性护理对于优化肠道灌注和血液携氧能力的重要性再怎么强调也不为过：“在正常情况下，胶原生物合成的限速因素是局部分子氧的可利用性。”机体通过减少流向胃肠道的血液，转而优先向更重要的器官（如肾脏、心脏、大脑）供血，来补偿早期的低血容量。大多数接受胃肠道手术的患者都存在水合作用和电解质紊乱，而对于即将出现低血容量的严重脱水患者，其胃肠道血流可能已经受损，甚至在身体其他部位出现灌注减少的迹象之前就已如此。因此，在手术前补充患者缺失的大部分体液，并在手术后继续补充体液损失至关重要。一项针对接受切除和吻合术的大鼠的研究发现，术中增加吸入氧气的补充，通过增加向组织的氧气输送，降低了胃肠道裂开的风险。有趣的是，除非贫血情况严重（血红蛋白含量<15%），否则似乎并不会增加胃肠道裂开的发生率。
尽量减少污染
任何全层肠道切口都会不可避免地使手术部位受到肠腔内微生物的污染。将污染降到最低是肠道手术的一项重要原则。为受污染手术环节预留专用器械，并使其与清洁器械分开，是一种良好的操作习惯。当条件允许时，可以将待切除的肠段移出腹腔，并远离腹部切口。在切开肠道之前，先用剖腹海绵仔细包裹住肠段，有助于隔离可能发生的泄漏。在切开肠道之前，应从计划切开部位的近端和远端挤出肠内容物，并使用无损伤（非挤压式）肠钳或洗手后的助手的手指将其移开。肠道切口闭合后，可以对肠段进行冲洗，并在将肠道放回腹腔之前移除被污染的剖腹海绵。在继续进行手术清洁部分（例如，缝合腹壁）之前，应更换手套和器械。
注意血管解剖
外科医生可以通过牢记空肠的血管模式（图1-3）来确保愈合中的肠道切口获得充足的血液供应。12~15条空肠动脉起自肠系膜上动脉，并在肠道附近的弓形动脉内相互吻合。这些终末弓形动脉通过短而直的直肠血管直接将血液输送到系膜侧的肠壁。在规划切除和吻合术时，应规划空肠横断位置，使每个剩余的游离边缘都靠近供血的空肠动脉，并保留系膜内弓形动脉直至规划的横断位置（图2）。另外，在吻合完成后缝合系膜缺损时，还要避免意外结扎供血空肠动脉，这一点也至关重要。如果外科医生选择以一定角度横断空肠以纠正尺寸差异，请记住血液是从系膜侧进入空肠的，并以一个使更多系膜侧保留在身体上的角度进行横断（图3）。
图1. 在进行肠切开术以移除异物时，应尽可能在异物的远端侧进行肠切开切口。这样可以确保缝合的是未受损的组织，而不是近端侧已受损的组织。如有需要，可以将远端侧的切口根据需要延伸至异物上方，以便移除异物。
图2. 在进行肠切除与吻合术时，应规划空肠横断位置，确保每个剩余的游离边缘都靠近一条供血空肠动脉。这有时意味着需要切除比预期更多的空肠段。
图3. 当以一定角度横断空肠以纠正管腔大小差异时，应选择能兼顾血液供应的角度进行横断。
最大限度地减少炎症并
妥善处理血管伤口边缘
一定程度的炎症是伤口愈合过程中的正常现象，但任何延长或加剧伤口愈合炎症阶段的因素都会导致胶原酶活性相应增加。在胃肠道手术中，遵循Halsted的轻柔组织处理原则（见Halsted原则）、良好对合原则以及无菌技术原则至关重要。在处理肠道时，外科医生应避免使用拇指钳夹持肠壁，并尽可能采用无创伤操作方法（例如留置缝合）。由于会导致术后坏死灶，现在不再推荐使用压榨缝合来关闭胃肠道切口。缝合时应将缝线拉紧至刚好能形成密封为止。肠线也不再受欢迎，因为其溶解的主要机制是炎症。许多其他类型的缝线都适用于肠道切口。作者在为大多数小动物进行肠道手术时，更喜欢使用可吸收单丝缝线（例如4-0 PDO缝线）。
Halsted原则
1. 严格无菌技术
2. 轻柔组织处理
3. 保护血液供应
4. 精细止血
5. 消除死腔
6. 准确组织对合
缝合时包含黏膜下层
在滞后阶段，切口的机械强度主要来自缝线，因此，在这一阶段，缝线必须始终穿过保持壁强度的部分，即黏膜下层，这是至关重要的。虽然肠道较厚的肌层在手术过程中为外科医生提供了强烈的触觉反馈，但当伤口边缘的其他组织失去强度时，是黏膜下层保持了其完整性。当黏膜被切开后会自然外翻，从而隐藏了切口边缘，因此有可能在缝合时意外地包含了大量黏膜，而没有包含足够多的黏膜下层组织。这种错误的后果是修复的早期完整性丧失。
使黏膜下层边缘对合
胃肠道修复的早期防水密封主要归因于切口边缘之间纤维蛋白的沉积，以及肠上皮细胞早期分裂并迁移到黏膜缺损处相互接触。当边缘对合良好时，这些过程的效果最佳，因此，对于肠道原发性伤口愈合，推荐使用对合模式（而非内翻或外翻模式）进行缝合。尽管手工缝合的吻合口在尝试对合时往往会有一定程度的微观外翻，但通常仍能顺利愈合。然而，如果故意在伤口边缘之间插入黏膜，则会导致黏膜坏死灶和延长炎症反应。从生物力学角度来看，在愈合的滞后阶段，外翻缝合的抗破裂能力较低，表明这一阶段发生渗漏的倾向增加。
尽量减少肠切开术的次数
每增加一次肠道切口，就会增加一个潜在的肠道泄漏风险，并延长手术时间。在遇到单个非线性异物时，应评估该异物是否能被推入胃内，以便通过胃切开术取出。尽管由于异物的形状或肠壁活力不佳，这往往无法实现，但当异物能够被推入胃内时，就可以避免进行肠切开术。对于锚定在幽门处的线性异物，通常需要进行胃切开术。一旦解除了胃部的锚定，根据作者的经验，通常很少需要超过一次肠切开术来取出剩余的异物。
特别具有挑战性的是那些含有非常细、像线一样的线性异物的病例。在这些情况下，使用红色橡胶导管的技术可以特别有助于通过一次肠切开术移除整个异物。在这种技术中，将一根红色橡胶导管系在胃内的异物上，然后将其穿过幽门，并通过肠道向肠外推移。随着导管的推进，异物会从肠壁上脱落并折叠起来，直到可以通过单一切口安全地移除。还有一种类似的技术，即将红色橡胶导管与异物一起完全推移至肛门外，以避免进行肠切开术。
保留大网膜
大网膜具有通过快速形成粘连和新生血管来支撑内脏的显著能力。大网膜能够保护和支撑早期的纤维蛋白密封以及整体的愈合环境。虽然健康的大网膜本身有可能自行覆盖胃肠道修复部位，但外科医生通常会在关闭腹腔前，通过间断缝合将大网膜固定到修复部位的浆肌层上，这样做的目的是充分利用这种独特组织的愈合特性。在实验犬中，将一段缺血的肠道切断并重新吻合后，用大网膜包裹吻合部位可防止未用大网膜包裹的犬中出现的吻合口裂开和腹膜炎。
提供早期肠内营养
在胃肠道手术后禁食似乎很合情理，多年来，在人医和兽医手术中，禁食一直是标准的护理方法。但有大量证据表明，禁食对肠道愈合的危害比早期进食更大。小分子物质（如短链脂肪酸、谷氨酰胺）是肠上皮细胞的关键营养物质，它们存在于肠腔内可刺激肠上皮细胞的增殖。在实验犬中，早期肠内喂养可使吻合口后的肠道破裂压力升高，而在人类临床试验中，早期肠内喂养可减少临床吻合口裂开、降低死亡率、缩短住院时间并减少术后感染。作者的做法是，当患者从麻醉中完全恢复后，提供一小份易消化食物。如果患者出现大幅度体重减轻，或预计术后前几天无法进食，可考虑在手术时放置饲管。
结论
与皮肤切口不同，在术后脆弱的愈合期间，胃肠道切口是无法观察到的。这使得外科医生很难了解是否有任何因素可以改变，以防止腹腔感染的发生。临床医生在手术前、中、后都应牢记胃肠道的愈合过程，以便最好地指导治疗，从而降低肠道切口裂开的风险。
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