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抗真菌药，抗病毒药物，眼用
Antifungals, Antivirals, Ocular
抗真菌眼药
抗真菌剂主要是通过抑制真菌细胞壁起作用，且分为四类：多烯、嘧啶、唑类或棘白菌素类多烯(两性霉素、制真菌素和游霉素)，在与剂量相关的疗效中约束麦角固醇，造成真菌细胞壁渗漏和细胞死亡。
真菌性角膜炎是一种严重的角膜病，这种病的种属选择性与动物的环境有关，经常被真菌的化学元素所污染。人类真菌性角膜炎发病率增加直接与多种用于治疗眼病的局部类固醇药剂发展有关。许多情况的真菌性角膜炎以说明，它们与之前用局部类固醇药剂治疗结膜与/和角膜病相联系。尽管根据地理位置，来自角膜的真菌分离物有很多变化，曲霉是马真菌性角膜炎的最常见病因。对人类的研究和来自兽医的单例报告说明，镰刀菌属生物体引起的真菌性角膜炎比曲霉引起的对治疗的对抗性更强。大多数研究表明约50%的真菌性角膜炎会造成角膜穿孔和眼球摘出。药物疗法和外科疗法(角膜切除术、角膜清创术和结膜移植法)用来治疗这些情景，疗法目标包括阻止角膜的明显感染、机械去除角膜生物体及维持角膜。所有可以用于马科动物的抗真菌剂对角膜基质的渗透性都很差。作为改善角膜和机械支持的血管可用性选择之一，结膜移植术可能进一步阻止药物渗透。患真菌性角膜炎的病理试样表明，不像细菌生物体，真菌生物体倾向于在基质(细胞)深处繁殖，直接邻近于德斯密氏膜，使角膜渗透性成为重要问题。因为要捍卫真菌性角膜炎病例中对视力恢复和眼球保护所做出的病情预断，并且治疗是劳动密集型，建议转诊到教学或其他医院进行24h护理和观察。
两性霉素B Amphotericin B
● 适应症/药理学
两性霉素B是源自结节性链球菌属的广谱抗真菌药。尽管两性霉素最初是按配方制作为一种胶状悬浮以克服水溶解性差的因素，但是该药频繁导致肾脏、肝脏和血液显著的全身性中毒。两性霉素现在有多种剂型减少全身毒性的风险，这些剂型包括脂质体注射液、脂质复合注射液和胶态分散体。尽管在市场买不到眼睛局部剂型的两性霉素，但是胶体悬浮液已局部在结膜下使用治疗马的真菌性角膜炎病例。重组两性霉素时，因为盐水使两性霉素的稳定性减少，宜用无菌水。最终的稀释液宜冷却，避光保存。两性霉素B抑制真菌，具体依体液获得的浓度和真菌灵敏度而定。已表明两性霉素B对以下真菌类有效：荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、假丝酵母菌、皮炎芽生菌、红酵母属、新型隐球菌、申克孢子丝菌、毛霉菌属和烟曲霉。白色念珠菌一般对两性霉素B高度敏感，非白色种属可能敏感性要低一些。波氏假阿利什菌和镰刀菌菌属通常耐两性霉素B。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
每2～6h慢慢将0.2mL的0.15%溶液滴入眼睛或眼睑的灌洗导管，或每48h将0.5mg/mL溶液0.25mL进行结膜下给药。市场上买不到两性霉素B眼科用品，但是非脂质体型可注射剂型可用无菌水重组，使无菌溶液适用于局部或者结膜下给药。由于含氯化钠的溶液使得两性霉素B减质，所以不宜用该溶液重组该药。
游霉素 Natamycin
● 适应症/药理学：
游霉素(匹马菌素)是一种半合成多烯抗菌素，与两性霉素B相比，其抗真菌的抗菌谱有所提高。该药耐受良好，与两性霉素B相比，诱发的眼中毒更少。然而，游霉素的水溶性很差，不会渗透完好的角膜上皮。游霉素是唯一批准用于眼部抗真菌剂，是市场上唯一能买到用于治疗真菌性角膜炎的眼药。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
该产品为一种黏稠的白色悬浮液，用于药物治疗时，该药会阻塞导液管系统。如果药物从导液管泄露到眼睑的皮下组织，会导致上眼皮的强烈肿痛。角膜的渗透性很差，且该药物治疗昂贵。真菌性角膜炎病例的治疗是频繁的：在最初1～3天每小时或每2h进行1次，之后随着临床症状的改善治疗频率也逐步减少。角膜水肿和细胞浸润恶化也可能是治疗反应的病征。这被认为应归因于杀死真菌生物体的抗原性释放(就像用规定抗真菌疗法治疗犬芽生菌病的肺部反应)。4～6周治疗对于真菌性角膜炎病例并非不常见。
咪康唑 Miconazole
● 适应症/药理学：
咪康唑为具有高抗真菌活性的广谱咪唑抗真菌剂。咪康唑会渗透完好的角膜上皮。局部的咪康唑疗法已是兽医学眼科医师治疗马真菌性角膜炎最中意的首选药剂。咪康唑可通过结膜下途径给药，但是通过局部刺激作用，局部使用是最常使用的治疗方法。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
咪康唑为通过眼睑下灌洗器系统迅速给药的透明溶液。尽管仍不是最佳上选，与游霉素相比较该药物要便宜得多，角膜渗透要好很多。在治疗的前几天，治疗一般是每小时或每2h进行的。一旦看到有临床改善，且细胞学试样和重复培养说明根除了真菌生物体，治疗频率逐步缩减。大部分真菌性角膜炎病例治疗4～6周。
聚维酮碘 Povidone lodine
● 适应症/药理学：
聚维酮碘的稀溶液(1%~5%)用于化学清除犬科无痛性溃疡的疏松上皮。同样把5%聚维酮碘用作真菌性角膜炎的抗真菌药，但是必须在5min内对眼进行灌洗以避免对角膜上皮造成损害。一般而言，当用作眼部抗真菌药时，聚维酮碘每天仅使用一次，然后清洗掉。同样可以利用聚维酮碘治疗猫科疱疹角膜炎。用生理盐水将市场上可买到的10%聚维酮碘溶液稀释到浓度为0.5%~1%，每天2～4次，每次1滴，用于治疗慢性猫疱疹角膜炎，同样也可预防作为有溃疡复发病史猫的猫疱疹毒素。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
每天使用1%溶液2~4次来治疗和预防猫的疱疹毒素角膜炎，化学清除犬科无痛性溃疡上皮。浓度大于1%的溶液宜至多灌洗眼睛5min，以避免角膜上皮损害。
磺胺嘧啶银 Silver Sulfadiazine
● 适应症/药理学：
磺胺嘧啶银膏为广谱性的药剂，包括细菌(革兰氏阳性菌和阴性菌)和真菌药剂，已广泛用于皮肤烧伤的人，对皮肤、结膜和角膜无毒，在最近几年用于真菌性角膜炎病例。疾病进一步发展前，在治疗表层角膜炎病例中已有特别好的结果。当用于该疾病病程的早期时，临床反应更好。认为对人用磺胺嘧啶银治疗是非传统的。它在兽医学眼科医生治疗马的真菌性角膜炎方面越来越盛行。该药的初始反应已很有希望。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
膏状产品可使用结核菌素注射器给药到结膜囊内，不用针刺。一般治疗剂量是将0.2mL抽到注射器内。尽管可能使用眼睑橡胶饲管通过大量给药系统给药，该药不会通过标准尺寸眼睑下灌洗导管。可能最好手工来进行。该药膏很好地粘着于角膜，效果可能比咪康唑要好，类似游霉素。治疗方式类似于其他的抗真菌剂，在治疗早期有必要非常频繁地应用，随着临床反应治疗频率降低。每天清除坏死角膜基质和上皮会改善药品渗透及其临床反应。
在长期接受局部磺胺嘧啶银治疗的病人或病畜的身上，已得到出银质沉着病的报告。
伊曲康唑 Itraconazole
● 适应症/药理学：
伊曲康唑是广谱性的合成抗真菌剂，对各种各样的丝状真菌、双态性真菌和酵母有效。它是最盛行的全身性抗真菌剂，用于治疗犬和人有关酵母菌病和其他全身性真菌感染。伊曲康唑明确靶向为真菌生物体的氧化酶，因而在降低毒性的同时增加功效。作为30%二甲基亚砜内1%药膏配制的伊曲康唑对于患角膜真菌病的马耐受良好，报告结果很好。伊曲康唑相对溶于水，必须在二甲基亚砜中稀释获得溶液。30%二甲基亚砜和70%人造泪液载体中伊曲康唑1%悬浮液也已被成功用来治疗马的真菌性角膜炎。应该引起注意的是二甲基亚砜可能对于很多马有局部刺激性。最常见于马角膜真菌病病例隔离的真菌种类和其对具体抗真菌剂特别敏感性随着地理(位置)不同变化很大。可以对眼真菌分离物在选定实验室做体外灵敏度测试，但是该信息一般需要几个星期才可用。由于这些考虑因素，对单个情景特殊抗真菌药的选择大致基于当地的临床经验和效果。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
所配制的伊曲康唑/二甲基亚砜药剂通常用于治疗马角膜真菌病。最初，每2~3h治疗并非不常见；根据临床反应，逐步减小治疗频率。治疗单独需要使用日常预防措施(手套)，同时使用该药物将二甲基亚砜溶剂增强的皮肤吸收降到最低。
抗病毒眼药
抗病毒药在治疗猫科动物眼睛疱疹病毒性感染的临床应用上最常见。简单的急性结膜炎最好根据征候仅用抗生素疗法治疗(即：四环素治疗或全身性脱氧土霉素治疗)。然而并发角膜病的发展表明，宜考虑使用抗病毒药。猫疱疹病毒感染引起的猫结膜炎持续病例，也可能受益于局部抗病毒药的治疗尽管体外试验表明曲氟尿苷是治疗猫疱疹病毒最有效的药剂，但是疱疹净刺激更小，是更经济的替代品。总的来说，所有抗病毒药物都是阻止病毒生长成的(不是灭菌粉)，要求第前24h每2h用药1次，之后每天5～6次治疗。本文主要集中在局部眼睛疗法，应该引起注意的是，研究表明对猫每天2次口服500mg l-赖氨酸，通过破坏病毒复制，防止猫疱疹病毒感染眼睛或降低其严重程度。
曲氟尿苷(三氟胸苷) Trifluridine
● 适应症/药理学：
曲氟尿苷(三氟胸苷；三氟胸)是嘧啶核苷的类似物。在结构上与2-脱氧胸苷，DNA合成的天然前体，通过抑制胸苷酸合成酶发挥其疗效。对从美国收集并用于感染肾脏上皮细胞的一些猫疱疹病毒菌株的体外研究表明，曲氟尿苷浓度低时比其他几种药剂更有效。因此，曲氟尿苷是许多年来治疗猫疱疹病毒目疾的首选药物。由于局部毒性与对猫使用曲氟尿苷有关，其使用逐渐大大减少。在很多轻微的病例中，与局部曲氟尿苷相关的刺激性比病毒感染诱发的炎症更严重。抗病毒素同样用于治疗马的浅层点状角膜炎，认为与马角膜感染疱疹病毒-2(EHV-2)相关。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
曲氟尿苷必须频繁使用。许多兽医学眼科医师推荐在治疗前两天每2h治疗1次(醒着的时候)，以使角膜上的药物浓度达到有效水平。之后，需要每天治疗4～6次。由于曲氟尿苷是病毒抑制药，而不是杀病毒的，建议在临床症状消退一周后继续治疗，以避免与表面免疫性差相关再加上残留的活性病毒药剂所带来的反弹反应。然而，起初宜最多配3周的曲氟尿苷药量，对角膜有毒，可能延迟角膜上皮的愈合。此外，如果在3周内猫对曲氟尿苷疗法没有很好的反应，也就不大可能在较长治疗时间产生反应。如果在3周内没有看到病情改善，则宜停曲氟尿苷(或任何抗病毒药)休息一段时间，而后开始用其他不同的抗病毒药治疗。
据说，用该方法治疗的大约50%猫中，用抗病毒素能有改善。对于一些猫，尽管用抗病毒药治疗，目疾仍持续存在。并不能确定这些是否是猫疱疹病毒感染或者疾病的真实病例。除了呼吸的和眼睛方面的急性病例，猫疱疹病毒感染在私人诊所超难确诊，主要是因为要进行具体的病毒性隔离试验等后勤工作。猫慢性结膜炎似乎对抗病毒药治疗抗性最强。曲氟尿苷用药通常报告结膜和睑缘刺激。
疱疹净 ldoxuridine
● 适应症/药理学：
疱疹净(IDU)在化学上与脱氧核苷类似，其置换为病毒脱氧核糖核酸导致病毒遗传密码错读，从而抑制病毒复制。因为疱疹净是不明确的脱氧核糖核酸合成抑制因子，所以影响细胞需要胸腺嘧啶功能，不适合全身性使用。即使使用局部疗法，角膜毒性亦可能出现。如同曲氟尿苷，疱疹净被认为是抑制病毒药，而不是杀病毒的。发现疱疹净在功效上次于曲氟尿苷，在体外治疗生长在肾脏上皮细胞猫疱疹病毒的常见菌株。疱疹净在猫身上耐性极好，仅仅该特征就可使它成为现在用于治疗假定或确诊猫疱疹病毒感染最盛行的抗病毒药物。尽管曲氟尿苷在体外显示更为有效，它在猫身上诱发的局部刺激频繁否定了临床上可能出现的有益效果。使用后感到刺痛这一特征对于疱疹净/人造泪液的制备很罕见。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
就像曲氟尿苷，疱疹净到角膜(除了溃烂的实例)和结膜渗透性很差，因此开始的使用要频繁。大多数的治疗规程包括急性感染前两天醒着的时候每2～3 h使用1次，而后在临床症状消退后要每天4～5次治疗1周。
α干扰素 Interferon Alpha
● 适应症/药理学：
认为α-2B干扰素会刺激对病毒感染局部免疫，已提倡作为治疗猫疱疹病毒性角膜炎的辅助疗法。此外，干扰素的稳定性长期给药没有按科学方法评价。用肽酶对干扰素进行胃降解排除药品可能被全身吸收；然而，可能出现通过口咽的黏膜吸收，干扰素的低浓度可能通过级联效应而被放大。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
尽管没有对给药剂量、途径和频率进行科学评估，该药已全身(口服，每24h 30 U)与/和局部(每天3～5次以人造泪液方式滴到双眼，30～50 U/mL)性地用于猫疱疹病毒性角膜炎难愈病例。
阿昔洛韦 Acyclovir，伐昔洛韦 Valacyclovir
泛昔洛韦 Famciclovir，更昔洛韦 Ganciclovir
西多福韦 Cidofovir，喷昔洛韦 Penciclovir
● 适应症/药理学：
这些抗病毒药代表非循环性核苷类似物，且需要三项磷酸化作用步骤将其活化：用胸苷激酶催化、然后用寄主酶进行磷酸化。 因为猫疱疹病毒(FHV)胸苷激酶活性比人类单纯性疱疹病毒(HSV)要低，所以这些药剂对猫疱疹病毒不如对单纯性疱疹病毒有效。
用0.5%阿昔洛韦眼药膏5次/天给药，说明在平均为10天的时间内可治愈临床症状。眼用更昔洛韦可作为0.15%的外用凝胶用于人类。已对患有持久性疱疹病毒性角膜炎的猫进行过全身性抗逆转录病毒药剂尝试性给药，但是使用阿昔洛韦和伐昔洛韦进行全身性给药后出现的骨髓抑制和中毒性肾损害危险情况很严重。除非万不得已才宜使用阿昔洛韦进行全身性给药，并且在给猫使用此药物后，宜每周对其全血细胞计数进行监控。显然伐昔洛韦对猫疱疹复制无效，决不可用于患骨髓严重发育不良的猫。猫全身性泛昔洛韦药物代谢动力学极其复杂，对此类动物使用本药物时宜谨慎。然而，对实验性感染猫疱疹病毒的猫进行以90mg/kg的量每天3次的泛昔洛韦给药研究表明，临床症状、血清球蛋白浓度、结膜炎组织症状、病毒性脱落、没有不良临床、血液系统或生物化学反应的猫疱疹病毒血清滴度显著减少。因为在本药物类内的其他药剂会抑制骨髓，所以建议在对猫进行泛昔洛韦治疗要极其谨慎。最近，0.5%西多福韦溶液局部给药已显示出猫疱疹病毒-1传染病严重程度和持续时间减少。已经对使用通常可用抗病毒剂治疗猫疱疹病毒-1 的体外疗效进行了研究，研究结果如下：曲氟尿苷>更昔洛韦=疱疹净=西多福韦=喷昔洛韦=阿糖腺苷>阿昔洛韦>磷酸胆碱钙。
● 推荐剂量/注意事项/不良反应：
每天使用0.5%阿昔洛韦药膏5～6次。使用0.5%西多福韦局部用溶液，每只眼睛滴1滴，每天2次。在得到进一步资料之前，建议不要将这些药剂对猫进行全身性给药。用这些药剂对猫进行局部性给药宜谨慎，因为猫可能使药疗无效并经受全身性不良反应。
参考资料：
Plumb's Veterinary Drug Handbook, 7th Edition
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