肺栓塞溶栓首选阿替普酶及剂量选择

健康 2024-11-07 07:01 山西

急性肺栓塞是一种高发病率和高死亡率的疾病，治疗关键在于使栓塞血管再通，而溶栓药物在此过程中至关重要。

一、急性肺栓塞的溶栓指征

（一）绝对适应症

2019 年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南规定，只有高危肺栓塞患者，即血流不稳定者才推荐溶栓。血流动力学不稳定包括：心搏骤停需心肺复苏；梗阻性休克（收缩压 < 90mmHg 或需升压药维持血压≥90mmHg 且有器官灌注不足）；持续性低血压（收缩压 < 90mmHg 或下降≥40mmHg 超 15 分钟且非新发心律失常、低血容量、脓毒症所致）。

（二）相对适应症

中危患者溶栓争议大，国内外指南多不推荐常规溶栓。对于中高危患者，需进一步评估、分层，识别血流动力学恶化风险高者来筛选溶栓对象。中高危患者具备严重低氧血症、严重或恶化右心室功能障碍等条件之一可考虑补救性溶栓。溶栓时间窗一般 14 天内，但不严格限制。

二、常见溶栓药物对比

（一）第一代

尿激酶、链激酶是代表。它们无纤维蛋白特异性，通过激活纤维蛋白溶解酶原起作用，价格低。但溶栓慢、对陈旧血栓效果差、易消耗凝血因子致出血，链激酶还有抗原性易过敏。

（二）第二代

阿替普酶是代表。它增加了纤维蛋白特异性，选择性激活血栓中纤溶酶原，出血风险低且无抗原性可重复用，是美国唯一批准用于急性肺栓塞的溶栓制剂。不过价格贵、半衰期短需持续给药，大剂量会失去纤维蛋白选择性致严重出血。

（三）第三代

如瑞替普酶、替奈普酶。纤溶蛋白特异性更强，极少消耗纤维蛋白原，半衰期长可单次给药，与血栓结合紧密，对陈旧血栓有效，无抗原性不过敏，溶栓快，但价格高且国内循证依据不足。

三、阿替普酶被推荐的原因

尿激酶不具纤维蛋白选择性，易出血且血栓再通率差，链激酶有抗原性。第三代溶栓药瑞替普酶在国内用于急性肺栓塞报道少且未获批。阿替普酶是应用广泛的第二代溶栓药，有特异性溶栓优势，可快速激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对血液循环中纤溶酶原无激活效应，避免出血；无抗原性可重复使用；溶栓作用强而快，能缓解血管堵塞，降低右心室和肺动脉压力，使血流动力学平稳。我国指南也指出它比第一代溶栓药对血栓溶解更快，2002 年已被美国食品药品监督管理局批准用于肺栓塞治疗。

四、阿替普酶剂量选择

（一）100mg 剂量

国外多项研究证实 100mg 阿替普酶连续滴注 2 小时治疗肺栓塞疗效，被多个指南推荐。但大剂量可能使对纤维蛋白的高选择性降低或消失，导致凝血和纤溶系统失衡，增加出血风险。

（二）50mg 剂量

王辰院士牵头的研究对 118 例肺栓塞患者用 50mg 和 100mg 阿替普酶对比，结果显示两组总死亡率相似，50mg 组出血风险更低（3.0% 比 10.0%），体重 < 65kg 患者中 50mg 组出血发生率更低（14.8% 比 41.2%），两组疗效无统计学差异。其他研究也证明低剂量与标准剂量疗效相似但更安全。我国 2018 年指南也提出低剂量溶栓（50mg 阿替普酶）与 100mg 剂量疗效相似但安全性更高。

（三）结论

低剂量阿替普酶溶栓在临床疗效、安全性和节约医疗成本方面效益显著，风险效益比更好。

五、急性肺栓塞溶栓注意事项

（一）溶栓前

完善血常规、凝血指标等多项检查；留置外周静脉套管针；准备监护仪等设备和抢救药物；备血并向家属交代病情签知情同意书。

（二）溶栓时

密切观察患者神志、生命体征等变化，有无并发症；控制输液泵速度和剂量；溶栓开始后每 30 分钟做一次心电图；严重出血时停溶栓药并评估处理。

（三）溶栓后

观察有无血压下降、出血等情况，警惕并发症；溶栓 24 小时后检查判断疗效；根据 APTT 水平规范抗凝治疗，先使用普通肝素更安全。

总之，肺栓塞危险分层决定治疗策略，有溶栓适应症应及时溶栓，低剂量阿替普酶是理想选择，治愈率高、死亡率和出血率低。

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