重症患者谵妄管理专家共识

     谵妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。

     谵妄发生的机制有许多学说，如乙酰胆碱合成受损、胆碱能突触的损伤、多巴胺水平升高、血浆氨基酸（色氨酸、酪氨酸）浓度的改变等。此外，脓毒症等引起的系统炎症反应促进谵妄的发生。

专家推荐：

1、谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征

2、谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。

3．疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展。

4．焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素。

5．镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定

    ①镇痛镇静药物能有效缓解疼痛、焦虑等症状，预防谵妄的发生。但亦有研究显示，使用镇痛镇静药物可使ICU谵妄发生的风险明显增加。

    ②阿片类药物与谵妄之间的关系：与增加药物剂量及药物蓄积有关。

    ③苯二氮卓类（咪达唑仑或劳拉西泮）是由于药物应用/使用方法不当所致，且与药物剂量相关。

    ④目前鲜有报道ICU中使用丙泊酚镇静对谵妄发生率的影响。

6．应重视谵妄与撤药反应的关系

    ①撤药反应是指使用某种药物后，机体对药物产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，病情或症状反跳、回升，疾病加重等现象。  

    ②阿片类药物及镇静催眠药均可引起撤药反应，与镇痛镇静治疗时间、药物总剂量密切相关。撤药反应可表现为躁动、定向力障碍、幻觉等，常被认为是谵妄中的一种亚类。

7．应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系

    ①既往吸烟的患者，由于烟草戒断，发生躁动、意外拔管的几率明显高于非吸烟者。急性脑损伤患者，烟草戒断可能是谵妄的潜在致病原因之一。

    ②对酒精和海洛因依赖的髋关节置换患者，术后谵妄发生率明显升高。

    ③长期应用阿片类镇痛药物也可产生类似依赖反应，因此，重视重症患者谵妄与依赖/戒断反应的关系，选择合适的镇痛镇静药物。

8．睡眠剥夺可诱发谵妄

    ICU的患者很容易出现睡眠剥夺。虽然患者有足够的睡眠时间，但是睡眠时间常被碎片化。睡眠剥夺作为强烈的应激，可造成认知功能损害，抑郁或焦虑的精神状态，促使谵妄的发生，是谵妄的危险因素之一

9．对持续存在或反复发作的谵妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素

     在重症患者中，脑功能异常既可能是已有疾病（无论其是否已控制）的后果，也可能是尚未发现的潜在疾病及易患因素的临床表现，因此对持续存在或反复发生的谵妄，除已知重症疾病外，还应注意其他病症的筛查，如脓毒症等。

10．重症相关的谵妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解。

     相较于镇痛镇静药物撤药反应或成瘾物质戒断引起的谵妄，ICU中更常见的是重症相关的谵妄，其原发病位点不一定在大脑，而是由于重症疾病内在的病理生理机制影响脑功能，临床表现为谵妄症状。可以讲谵妄是此类重症疾病脑功能异常的体现。如脓毒症，可通过破坏血脑屏障、细胞因子激活、神经递质失衡等机制，引起脓毒症相关性谵妄，其发生率可高达50%。

专家共识：

11．急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件

    ①谵妄时意识的改变则表现为意识水平和/或意识内容出现波动。

    ②注意力受损表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。

12．ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）和（重症监护谵妄筛查量表）ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性

13．早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险；

14．每日评估有助于早期发现谵妄；

18．重视谵妄的快速筛查方案在谵妄管理中的作用；

19．谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分；

目前最常用的评估工具是谵妄分级量表-98版（DRS-R-98）

CAM-ICU评估

1、评估RAAS评分

2、评估病人特征

2.1 意识状态急剧改变或波动

     患者意识状态和既往是否一致？

     过去24小时是否有改变？

首先了解其基础意识状态情况：如果患者既往没有疾病史，一般认为患者基础状态是正常的。需要注意的是，即便是患者的意识状态是镇静镇痛药物引起的，也要算作阳性。

2.2 注意力障碍

方法一：SAVEAHAART或CASABLANCA或ABADBADAAY。

    说到A的时候，让患者举手、抓手；错误2次以上，考虑该特征阳性。在读取字母的时候，语速要正常，一般3秒一个。

方法二：先向患者展示图片1系列，然后展示图片2系列，询问患者之前是否出现过这个图

2.3 意识水平改变

    RASS不是0分，就考虑阳性

2.4 思考能力障碍

回答问题：

①.石头能浮在水面上吗？

②.海里有鱼吗？

③.1英镑比2英镑重吗？

④.能用锤子钉钉子吗？

指令性动作：

    在患者面前伸出2个手指，然后让患者右手跟着做这个动作，然后让左手重复。如果患者左手伸出手指不是2个，就意味着思考力障碍。如果患者因为偏瘫、视力问题等无法完成指令性动作，那么就不需要进行指令性动作检查。

16．谵妄可伴有脑电的改变，有条件的ICU可使用床旁脑电监测。

    有研究发现，脑电的变化可反映疼痛程度、情绪状态、睡眠质量等谵妄影响因素，脑电的监测对精准镇痛、平复焦虑（他人无法察觉的内、外专注过高）、保证充足睡眠等方面可起到准确指导作用。同时对临床症状不典型，不易发觉的脑异常放电也可早期发现，有助于排除癫痫等脑部疾病引起的精神障碍，避免盲目治疗。

     大多数脓毒症患者存在脑电图异常，并与是否存在脓毒症相关性脑功能障碍及其严重程度有关，此类患者脑电图可表现为背景异常、周期节律改变、癫痫样活动或癫痫持续状态。

1、兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；1.6%

2、抑制型谵妄以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；43.5%

3、混合型则是患者具备两者的典型特征；54.1%

      兴奋型谵妄患者的症状，如焦虑、躁动等易引发医疗护理不良事件，甚至对患者自身或医护人员造成伤害；抑制型谵妄患者少有兴奋表现，混合型谵妄呈间断发作，在临床也常被忽视；混合型谵妄持续时间最长。

专家推荐:

15．抑制型谵妄和混合型谵妄并不少见，应给予重视。

（一）积极治疗原发病

1、对因治疗是谵妄管理的关键

   脓毒症、休克、呼吸衰竭、脑血管病等疾病造成的脑功能异常，是重症患者并发谵妄的主要原因。因此治疗谵妄需要积极治疗原发病。

2、对症治疗是有效辅助和补充

    疼痛、焦虑、不合理镇静均是促发谵妄的因素，有效的镇痛及合理镇静对减少应激所致的生理和心理功能障碍可起到积极作用，但在使用过程中需要注意，镇静镇痛药物要序贯撤除，避免戒断反应；同时，除了镇静镇痛之外，还需要去减少患者不适因素如约束带过紧、翻身不及时等，强调物理治疗在疼痛救治中的重要作用。

（二）药物治疗

25．右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生

    右美托咪啶在镇静的同时更易保持可唤醒力，极少诱发呼吸抑制，血流动力学影响小，且其快速消除的药代动力学特性，可减少药物蓄积。临床研究证实，右美托咪啶对应用机械通气的兴奋型谵妄患者，可明显缩短谵妄持续时间

26．应用抗精神病药物治疗谵妄时，应警惕其对心律的影响

    苯二氮卓类药物的镇静作用及其对认知功能的影响，可能会恶化患者的清醒程度及行为障碍，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮卓类药物

    传统抗精神病药氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用。

    非典型抗精神病药，如奥氮平、喹硫平等，对谵妄有一定的疗效，但此类药物不但可导致过度镇静，还可引起尖端扭转型室性心动过速。

（三）NICU环境管理

    改善NICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生。  

     ICU环境也影响谵妄的方式，可以通过灯光的昼夜调节、降低病房内噪音、维持舒适的温度等减少患者的不适主诉，提高患者舒适度，这都有助于减少谵妄的发生。同时，需要通过环境管理，帮助患者区分昼夜状态，保证患者夜间睡眠，避免睡眠剥夺（不单纯是睡眠时间，更强调睡眠节律）。

专家推荐：

24. 应强调睡眠管理在谵妄防治中的作用。

（四）尽早康复锻炼

     早期活动既可降低谵妄的发生率，又可缩短谵妄的持续时间。早期活动目前主要指患者患病后2~5 d内开始进行活动；既可给予患者心理支持，也可增强躯体器官功能，减少并发症，已成为谵妄患者集束化管理策略中的一项重要举措。

27. 谵妄管理应关注脑功能锻炼。

     脑功能锻炼是指在限定的时间内通过重复特定的程序或活动来增强认知能力，其主要包括注意力训练、工作记忆、习惯纠正训练等；如果有条件还可以开展脑功能锻炼，训练患者注意力、记忆力等。

（五）情感沟通

     重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复。     

     医护人员应尽早进行解释沟通，最大程度减少来自疾病本身及治疗引起的精神创伤和心理应激，从而预防谵妄的发生。家庭成员提供类似的干预措施，也有潜在的疗效。

     延长ICU探视时间,增加家属与患者接触机会，对谵妄的管理有明显的促进作用。

28. 与非重症相关谵妄比，重症相关谵妄的缓解不会一蹴而就；

29．ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后。

     ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀六方面。

    eCASH策略包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀。

30. 缩短谵妄持续时间可减少远期认知功能障碍的发生。

31. 多专业合作、持续管理质量改进可提高谵妄管理水平

    临床药师参与的镇静、镇痛、谵妄管理策略；麻醉医生参与术中注意监测麻醉深度和维持轻度镇静，对预防术后谵妄也有重要意义；神经科、精神科、康复科等多系统、多专业理论。

参考文献：

重症患者谵妄管理专家共识