困难气道评估中国专家共识2023

“困难气道”指的是在气道管理方面， 具备适当技能的医疗人员在喉镜检查和气管插管过程中遇到或预期会遇到困难的情况。更重要的是在肺部通气/氧合方面的困难。这种困难可能是由于患者的解剖或病理特征所预测的，也可能是意外发生在操作过程中。一些患者在拔管时也可能遇到困难。

气道管理是麻醉安全性和质量的关键因素。在 2008 年至 2009 年期间，英国和爱尔兰皇家麻醉学院及困难气道学会的第四次全国审计项目（ NAP4）记录了133 例严重不良气道事件（即每 22,000 次干预中发生 1 例）和 16 例与气道管理相关的死亡（即每 180,000 次干预中发生 1 例）；其中主要的气道管理并发症包括死亡、脑损伤和紧急外科气道管理。NAP4 强调，实际发生率可能高出 4 倍以上。NAP4 还发现，导致上述气道并发症的主要两个因素是患者特征（占 77%）和医疗人员的误判（占 59%）。

有报道指出，手术室外气管插管的困难气道发生率范围为 11%～50%。在重症监护室（ ICU）和急诊室（ ER）等非手术室场所，识别潜在困难气道也非常重要。

未预测的困难气道可能导致插管失败，并且如果通气困难，可能发展为“无法通气，无法插管”（ CVCO）情境，伴随缺氧-缺血性脑损伤和死亡的风险。尽管未预期的困难气道一直是麻醉医师、重症监护医师和急诊医师面临的挑战，但适当的术前评估可以检测到大多数困难气道，从而允许进行适当的准备和管理。

关注精确评估与医疗资源利用之间的平衡，本共识旨在提供一种有效的气道评估解决方案，以适用于麻醉和重症急救环境，标准化评估算法，减少气道相关并 发 症 ， 提 高 安 全 性 。我 们 根 据 CREDES 报 告 检 查 表 （ 可 在https:// hbsn.amegroups.com/article/view/10.21037/hbsn-23-46/rc 上查看）呈现本文。

专家小组的选择

本共识由中国麻醉学会（ CSA）气道管理组的 7 名成员以及 15 位国际专家构思并制定。小组成员包括麻醉医师、重症护理医师和急诊医师。每位成员参与了至少 5 个主题，每个主题分配给多个成员。

文献检索与评价

对四个数据库（ Medline、 EMBASE、 Cochrane 和 CINAHL）进行了文献检索，并由成员进行审阅。没有语言限制。排除了动物、模拟人和尸体研究。评论、信件和社论未被纳入审阅范围。纳入审阅的文献包括随机对照试验、非随机比较研究、回顾性研究、观察性研究、荟萃分析和病例系列。

共识制定

专家小组于 2022 年 5 月～2022 年 10 月期间每月通过视频会议召开，以修订发现并提供建议。在达成共识后，初步草案建议被发送给 15 位国际气道管理专家进行审阅、评论和批准。使用推荐等级、评估、发展和评估（ GRADE）方法，将现有证据分为高、中、低和非常低四个等级（见表 1）。

此外，所有国际专家均通过电子邮件邀请参加德尔菲（ Delphi） 调查。德尔菲小组使用 5 级李克特量表(Likert scale)（ 1=不重要， 5=非常重要）对初步条目进行评分，提出新条目，并对每个项目提供评论和建议。项目经过三轮德尔菲调查修订。三轮调查的所有问题都可以在网站：https://cdn.amegroups.cn/static/public/hbsn-23-46-1.zip 上找到。每位成员在初步项目参与生成前显示所有的利益冲突。每轮德尔菲调查的数据由工作组进行分析和讨论。通过 MX 将专家姓名替换为随机数字实现了盲法，由其他两名组员独立输入调查数据， 后由 MX 验证。根据以下规则确定每个项目的共识：“ 任何项目的共识条件是至少 66%的德尔菲调查反馈同意该评分。”未达成共识的项目将移至下一轮。经过三轮调查后，未达成共识的项目由中国麻醉学会气道管理组的 7 名成员通过视频会议讨论，并用电子邮件发送给国际专家进行审批。值得注意的是，在德尔菲方法中，参与的专家数量相对有限，在主题选择和声明形成过程中可能存在偏倚。尽管如此，中国麻醉学会气道管理组成员对所有主题进行了彻底讨论，最终声明基于对现有文献的全面审查。

统计分析

在每轮德尔菲调查过程中，通过使用 Cronbach’ s alpha 对数据进行内部一致性分析。分析以百分比形式回答。统计分析使用了 SPSS 版本 25 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA)。

德尔菲调查结果

三轮德尔菲调查

第一轮、第二轮和第三轮德尔菲（ Delphi） 调查响应率分别为 57.1%（ 12/21）、 71.4%（ 15/21）和 76.2%（ 16/21）。所有三轮德尔菲调查的原始数据可在网站

https://cdn.amegroups.cn/static/public/hbsn-23-46-2.zip 上获取，所有项目的调查评分见表 2。

清单描述

经过三轮德尔菲调查，确定了 12 个项目作为气道管理前的气道评估推荐项目。这些项目的描述见表 3。

目前尚无标准分类，但美国麻醉医师协会最近将“困难面罩通气”定义为由于以下一种或多种问题：无法提供充分通气：面罩密封不良、气体泄漏过多或气体进出阻力过大。

“ 困难喉镜检查” 定义为在经过多次喉镜检查尝试后，无法可视化任何声带部分。“ 困难或失败的气管插管” 定义为气管插管需要多次尝试或多次尝试后仍失败。值得注意的是，困难喉镜检查不总是与困难插管相关，医生有时可看到声带但无法行气管插管。

推荐意见：在气道管理前，应审查关于以往气道管理的医学记录

如有可能，评估有关以往气道管理的临床记录至关重要。

这包括面罩通气、直接/间接喉镜检查、喉上气道的使用、所用的气道管理设备、程序是否成功以及是否遇到困难。最准确的困难插管预测因素是以往的困难或失败插管史（证据等级：中等）。

推荐意见：在气道管理前，应获取可能影响气道的共病史

某些慢性疾病[如类风湿关节炎、强直性脊柱炎和糖尿病]可能降低关节活动度（证据等级：低）。

气道相关的体征， 如打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS）是重要评估项目（证据等级：中等）。

近期急性呼吸道感染， 增加喉痉挛和支气管痉挛的可能性（证据等级：非常低）。

妊娠和肥胖增加了困难面罩通气、困难插管的风险，降低了功能残气量，从而缩短了安全麻醉时间（证据等级：低）。

近期或以往头颈部创伤或烧伤（如面部骨折）和/或感染， 可能影响气道，通常由于直接损伤及随后的气道变形、出血、张口困难和水肿。应确定损伤程度和时间，评估肿胀、疼痛和痉挛的程度。化学和热伤害可迅速导致气道水肿，随后的头颈部瘢痕可限制颈部活动度和牙间隙，使气道管理极为困难（证据等级：低）。

头颈部癌症可能给气道管理带来挑战。口腔癌可能增加舌体积和/或减少咽部和颌下部的顺应性。喉部肿瘤容易引起急性气道梗阻，并阻碍气管导管的通过。头颈部放射治疗可能导致组织纤维化、颈部活动度下降和放射性骨坏死，这增加了气道管理的难度（证据等级：低）。

先天综合症 如 Pierre-Robin 综合症、 Klippel-Feil 综合症、 TreacherCollins 综合症和唐氏综合症可能改变面部解剖结构（证据等级：低/非常低）。

推荐意见：在气道管理前需要进行全面的体格检查

一些床边体格检查， 已被证明在预测困难气道方面具有重要价值。这些体征包括面部和下颌特征的测量和评估（颈椎活动度、上切牙突出程度、胡须或胡子的存在以及上唇咬合测试结果）以及一些解剖标志（改良 Mallampati 评分、甲颏距离和胸骨颏距离缩短、牙间隙、颈围、颈围与甲颏距离比值、身高与甲颏距离比值、身高与胸骨颏距离比值、舌骨-颏距离和甲颏高度）。

观察患者是否肥胖、上前牙间距增加（正常情况下，上中央切牙和下中央切牙之间的水平距离为 2– 3mm）、无牙症、下颌后缩以及头颈部病变（证据等级：低/非常低）。

牙间隙是指患者张嘴最大时，上下切牙的切缘之间的距离。张口宽度在气道管理中非常重要，牙间隙＜3.5cm 增加了困难气道的可能性（证据等级：中等）。

评估颈椎活动度时，要求患者前屈头部向下弯曲颈部。然后，要求患者尝试抬起面部，以评估横坐标轴的扩展（见图 1）。横坐标轴的扩展减少与困难插管相关。横坐标轴的扩展程度较大可以使口腔轴靠近咽部和喉部轴线，在颈部屈曲和横坐标轴扩展的位置下，喉镜检查最为容易（证据等级：中等）。

上唇咬合测试要求患者尽可能用下切牙咬住上唇来评估下颌运动。

结果分为 3 类：

I 类，下切牙能咬住上唇的红线以上；

II 类，下切牙能咬住上唇的红线以下；

III 类，下切牙不能咬住上唇。

II 类到 III 类患者有困难气道可能（证据等级：中等）。

在无牙患者中，可观察下唇是否能覆盖上唇（证据等级：非常低）。在 2 项荟萃分析中，上唇咬合测试被证明是预测困难喉镜检查的良好指标（证据等级：中等）。

下颌后缩（下颌长度≤9cm）与困难气道相关（证据等级：中等）。

下颌前突是下颌活动度的标志，可以反映上下切牙之间的关系。下颌前突受限与困难气道相关（证据等级：中等）。

改良 Mallampati 测试是评估舌头和咽部大小及相关关系的最常用技术。要求患者坐位，头部保持中立位置，嘴巴完全张开，舌头最大限度地伸出而不发音。根据观察到的咽部结构，视图分为 4 类：

I 类，悬雍垂、咽帘和软腭均可见；

II 类，悬雍垂被舌根覆盖，咽帘和软腭可见；

III 类，仅可见软腭；

IV 类，仅可见硬腭（见图 2）。

改良 Mallampati 测试是预测困难插管的常用体格检查， III 级或 IV 级通常与困难插管相关。然而，在 2 项荟萃分析中，其预测困难气道能力仅中等（证据等级：中等）。

颈围通过在患者坐位时使用柔性尺子测量甲状软骨水平上第七颈椎上缘周围。颈围＞40cm 与困难面罩通气、喉镜检查和气管插管相关。虽然颈围可能无法清晰指示颈部不同区域的软组织分布，但气管前软组织的量在预测困难气道方面更为准确。颈围与甲颏距离的比值是一个新的指标， 能更好地反映颈部软组织的分布。当前研究表明，比值大于 5 在预测困难气道方面准确（证据等级：低）。

甲颏间离和胸骨颏距离是常用的测量指标，用于测量下颌骨颏部到甲状软骨切迹或胸骨上窝的距离，当患者头部尽可能向后仰时进行测量。舌骨颏距离是指舌骨尖端到下颌突起的距离，当患者头部保持中立位置时进行测量。舌骨颏距离＜3– 5cm 和甲颏距离＜4– 7cm 与困难气道相关（证据等级：中等）。

在纠正体重差异后，这些预测指标可能更为准确。身高与甲颏间离的比值≥17– 25 与困难气道相关（证据等级：中等）。身高与胸骨颏距离的比值≥10.5 也与困难气道相关（证据等级：非常低）。

甲颏高度是一个新提出的指标，用于测量患者仰卧时下颌突起前缘到甲状软骨前缘的高度。研究表明，距离≤50mm 在预测困难插管方面具有良好的敏感性/特异性和预测准确性（证据等级：低）。详细的床边检查方法见图 3。

然而，对于通过床边体格检查预测困难气道的结果存在相当大的异质性，并且没有单一特征被确认为比其他特征更具预测性。因此，建议临床医生应采用多种方法来预测困难气道

推荐：在气道管理前使用气道评估工具

病史和体格检查的结合可提高对困难气道预测准确性。目前，最常用的综合评分和问卷包括 STOP-Bang 问卷、 El-Ganzouri 评分和 Wilson 评分。在 ICU 中，MACOCHA 评分可用来预测插管失败。

STOP-Bang 问卷， 包括 8 个简单问题：

每个问题“ 是” 得 1 分， “ 否” 得 0 分。STOP-Bang 问卷旨在筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（ OSAS），但得分≥3 已被用作预测气道困难的指标（证据等级：低）。

El-Ganzouri 风险指数（ EGRI）评分≥3– 4 分也与困难气道相关【（包括切牙间隙、甲颏距离、改良 Mallampati 测试、颈部活动度、下颌前突、体重和困难插管历史）证据等级：低】。

Wilson 评分评估气道的 5 个参数：体重、头颈部运动、下颌运动、下颌后缩和突出的切牙。每个参数得 0、 1 或 2 分，因此总风险评分范围从 0～10。得分超过 2 与困难气道相关（证据等级：中等）。

ICU 的气管插管可能比在手术室进行的择期手术更具挑战性且效果较差。最近提出的 MACOCHA 评分：范围从 0～12，是预测 ICU 中困难插管的一个可行工具。该评分包括患者特征（包括改良 Mallampati 测试、 OSAS 历史、颈部活动度和切牙间隙）、一般基础病理（包括昏迷和严重低氧血症）以及操作人员是否为麻醉医生。较高的评分与并发症发生的相关性强，特别在最高评分水平时（证据等级：中等）。

推荐：对于具有解剖异常的选定患者，在气道管理前进行影像学检查

随着生物医学工程的发展，几种术前气道评估的可视化技术已变得实用。诊断影像技术，如 X 光、计算机断层扫描（ CT）和磁共振成像（ MRI），可增强上述临床检查，进一步提高气道评估的准确性。此外，超声检查作为一种便携、无创且可重复的影像学技术，已成为气道评估中越来越有价值的工具。

推荐：对于创伤患者、先天性疾病（如齿状突增生）、退行性疾病（如颈椎病、类风湿关节炎和强直性脊柱炎）或综合症（如唐氏综合症、神经纤维瘤病、成骨不全和 Klippel-Feil 综合症）的患者，可以考虑在气道管理前进行颈部 X 光检查

X 光检查常可显示气道附近的异常解剖结构。颈椎 X 光上的特定指标距离测量可以用来预测困难气道。寰枕距是限制头颈部伸展的重要因素。较长的寰枕距提示较大的头颈部运动。颈椎侧位 X 光显示 C1 棘突和枕骨之间的间隙＜5 mm 与困难插管相关。此外， C1 与 C2 之间的间隙减小与困难插管相关。在接受颈椎病手术的患者中，颈椎侧位 X 光显示 C2 与 C6 之间的角度＞12.1° （头部保持中立位置）与困难插管相关。

下颌轮廓可反映下颌的内部空间和舌头的大小。下颌深度/长度较大，表明舌体较大或位置较后， 会妨碍喉镜检查。在患肢端肥大症患者中，从下颌牙槽到舌骨距离＜48mm 可能提示困难插管。上颌咽角＜90° （正常值：＞ 100° ）与困难喉镜检查相关。对疑似颈部创伤患者，颈部 X 光被认为是有价值的。然而，相关研究发现约 10%颈椎创伤患者在 30min 内需要紧急插管，因此颈部 X 光在临床实践中应用有限。

一般而言， 当前有关 X 光预测气道困难的多数研究表明， X 光的敏感性、特异性和预测准确性可能高于改良 Mallampati 测试。但研究数量有限，样本量较小且存在较大异质性。影像学检查在一定程度上可弥补体检的一些不足，但在预测困难气道方面的价值仍需进一步探索（证据等级：低）。

推荐：对于各种先天性疾病、感染性病理、因外源性或内源性肿瘤导致的气道狭窄患者，可以在气道管理前考虑进行 CT 扫描

CT 扫描在预测困难气道方面与 X 光检查相当。CT 扫描可以清晰地描绘出咽喉肿瘤、甲状腺肿块、舌扁桃体肥大以及气道狭窄或偏移等患者的气道结构。利用三维（ 3D） CT 重建技术，可从矢状面、冠状面和横断面测量、 分析和判断上气道的解剖变化，从而评估患者是否存在困难气道。可帮助选择合适的气道工具，制定治疗方案。CT 还可用来测量舌头的面积，反过来可预测气道管理的难度。舌根到咽后壁的距离以及会厌与舌头之间的角度与困难喉镜检查相关。CT 还可辅助诊断鼻腔异常。

由于 CT 扫描的辐射剂量相对较高且费用较高，因此仅建议在存在气道异常的患者中使用（证据等级：低）。

推荐：不建议常规使用 MRI 评估患者气道

MRI 比 CT 更清晰地可视化软组织，且无辐射暴露，但费用较高且耗时较长，患者需保持长时间静止。MRI 易受到呼吸运动伪影的影响，分辨率有限，因此在评估气道结构方面的价值有限。

MRI 上可视化的声带位置与喉镜检查的困难程度相关。具体地说，当声带位置较接近头部时，喉镜检查较为困难。前颈部软组织的厚度与喉镜检查的难度无关。在颈椎创伤患者中，后咽间隙的厚度与困难的气管插管相关（证据等级：低或非常低）。

推荐：尽管超声检查的诊断价值与 X 光和 CT 相似，但作为气道评估的成像工具推荐使用超声。需要培训。

除了实时成像，超声可动态反映气道结构变化。将超声探头置于下颌处，可清晰可视化舌头、会厌、声带、舌骨、甲舌膜、甲状软骨、环状软骨、环甲膜、气管软骨环等气道解剖组织。颈部组织厚度及不同组织层之间的距离可预测气道难度。

前颈部软组织厚度增加与困难气道相关。甲舌膜平面上前颈部软组织＞2.8cm 与喉镜检查难度相关（证据等级：低）。从皮肤到会厌距离＞2– 2.75 cm在预测困难气道方面具有最佳准确性（证据等级：中等）。

巨舌症与呼吸囊和面罩通气困难相关。可以在超声的矢状面上测量舌头的横截面积，并在横断面上测量舌头中部的最大宽度。这两个测量的乘积是超声舌体积。研究表明，超声评估舌体积对困难气道具有预测价值。超声舌体积＜100 cm³基本可以排除困难的喉镜检查。超声测量的皮肤-舌头厚度（从下颌皮肤到舌背的最大垂直距离）和皮肤-舌头厚度与甲舌距离的比率是预测困难插管的重要指标。皮肤-舌头厚度＞6.1cm 和皮肤-舌头厚度与甲舌距离的比率＞0.87 与困难插管相关（证据等级：低）。

近年来，小型高频曲面探头的使用使得能够清晰成像口咽和声门结构，且清醒的患者无需镇静剂即可很好地耐受检查。舌骨的超声可视性也可以用来预测困难气道。为此，特制的超声探头被放置在舌头的后面进行超声检查。舌骨在矢状面上的可视性与困难气管插管密切相关，如果在超声面上看不到舌骨，很可能会出现困难的气管插管（证据等级：低）。

超声在急救条件下也具有评估气道的价值，例如用于正确识别环甲膜（证据等级：低）。

超声的诊断价值与 CT 和 X 光相似，但显著优于单一的物理检查（如改良Mallampati 测试）。此外，超声优于 CT 和 X 光，因为它能实时观察上呼吸道，且价格便宜、操作简单，并且避免了电离辐射。尽管某些超声参数（例如从皮肤到会厌的距离）在预测困难气道方面具有良好的灵敏度和特异性，但它们的预测价值严格与感兴趣条件的患病率相关。因此，常规气道评估测试应在选择的患者中进行超声检查。此外，尽管超声已成为麻醉科医生和重症监护医生的日常实践工具（如血管穿刺、心脏检查和神经阻滞），但在气道管理方面仍然未被充分利用。因此， 建议麻醉科医生和重症监护医生接受相关超声培训，这在怀疑或需要排除潜在困难气道时可能非常有用。

推荐：考虑在气道管理前使用经鼻内镜检查评估有环喉周围病变或异常气道结构的患者

经鼻柔性内镜喉镜（ TFEL）可以用来可视化上呼吸道并识别异常，如肿胀/解剖变形和环喉周围病变。在一些小型研究中， TFEL 允许直接可视化气道的解剖结构， 有助于决策并提高困难气道预测的精确度。一项前瞻性队列研究表明，在舌头突出期间进行 TFEL 可提高困难插管预测的精确度（证据等级：低）。

推荐：虚拟喉镜和 3D 打印不建议用于气道评估

虚拟喉镜是一种非侵入性诊断技术，利用软件将来自各种成像技术（例如 CT和 MRI）的数据进行重建，以生成气道的三维内部解剖图。这可以呈现气道和声门下区域的内部和外部视图，在有感染、炎症和/或肿瘤的患者中，这可能改善气道评估的精确度（证据等级：非常低）。

3D 打印，也称为快速原型制作，是一种添加制造技术，通过逐层添加材料并打印生成与相应数字模型一致的三维固体模型。对气道进行成像检查并使用 3D打印技术重建模型可以帮助医疗人员了解气道的内部结构，识别气道病变，并了解病变与周围组织的关系。这可以提高气道评估的精确度，并指导麻醉诱导或插管（证据等级：非常低）。然而，这两种重建技术仅在小样本研究中进行了调查，证据有限且成本高。因此，它们不能用于常规筛查。

上述气道评估方法各有局限性。传统的体格检查在预测困难气道方面精确度较低。辅助检查提高了精确度，但受限于设备要求、高支出和辐射风险。虚拟喉镜和 3D 打印在设备和成本方面有更大的限制，其准确性尚需进一步明确。

基于面部图像和声音信息进行困难气道预测具有较高的精确度，值得进一步探索。Cuendet 等人使用深度学习算法训练和分析面部特征（例如正面位置、侧面位置、张嘴和舌头突出）与气管插管难度的关系。他们建立了一个基于面部识别技术的困难插管预警模型[曲线下面积（ AUC）：0.81]，表明自动面部扫描可以更好地帮助判断困难气道。Hayasaka 等人使用 16 张不同体位的面部图像创建了一个通过深度学习（卷积神经网络）分类困难气管插管的评估模型。他们发现，患者在仰卧位并闭口时的面部图像生成的最佳人工智能（ AI）模型（ AUC：0.864）用于分类插管难度。

推荐：声音信号作为气道评估的创新指标

声音信号是一种较新的、综合性的指标，可以反映气道的解剖结构和功能。许多声学参数与上气道的长度、内径、形状及其他内部结构密切相关。研究表明，通过音韵特征（ 5 个元音和 5 个共鸣峰频率）构建的困难气道评估模型在预测困难喉镜检查和困难面罩通气方面具有一定价值，其曲线下面积（ AUC）分别为0.761 和 0.74。此外，将声音信号与改良 Mallampati 评分（ MMT）结合使用，能够实现更好的预测性能。

在中国人群中，声学特征包括共鸣峰频率（ f1– f4）和带宽（ bw1– bw4）也能够预测困难喉镜检查和困难面罩通气，其 AUC 分别为 0.709 和 0.779。

面部图像和声音可以通过简单和非侵入的方式收集，并进行自动化和客观分析，这为未来数字化、智能化和远程气道评估提供了机会。未来还需要更多的大样本、多中心研究来明确图像分析和声音技术在困难气道评估中的价值。

气道评估和检查在气道管理之前至关重要。评估应依赖于三个关键方面：病史、体格检查和额外的特殊评估工具。病史主要指面对面的访谈和问卷调查，通过这些方式获取患者的既往病史或医疗记录中的信息。这些数据包括患者的个人/人口统计数据（年龄、性别、体重、身高和 BMI）、困难气道的历史、解剖畸形、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（ OSAS）以及糖尿病等，还包括必要时的诊断检查/测试结果（例如 X 光和 CT）。

体格检查主要包括对面部特征的评估和解剖标志物的测量。面部和下颌区域的评估包括牙齿间隙、下颌前突的程度、颈椎活动度、上门齿突出、胡须以及上唇咬合测试结果。解剖标志物包括改良 Mallampati 评分、甲颌距离、胸骨颌距、牙齿间隙、颈围、颈围/甲颌距离比、身高/甲颌距离比、舌骨颌距和身高/舌骨颌距比。特殊评估方法包括床旁内镜检查和基于超声的测量与成像。

虚拟喉镜/支气管镜和 3D 打印等新技术目前不适合大多数人群。基于面部图像和声音分析的困难气道预测是一个新的研究领域，值得进一步探索。

因此，病史和体格检查/测试仍然是气道评估的主要手段。术前访谈至关重要，临床医生应使用最全面的措施来确定困难气道的风险。对于高风险患者，可以安排更复杂的评估。