癫痫持续状态（SE）是癫痫学及神经重症医学中最常见的危急重症之一。除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发生在此期，给予合理的药物治疗可有效改善SE患者预后。尽管SE的治疗涉及多个方面，但快速终止发作仍是治疗的重点。
类别 | 定义 |
全面性SE | 两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或一次发作持续5 min以上（失神发作需超过10~15 min），有意识障碍的局灶性发作一次持续10 min以上可诊断为SE，无意识障碍的局灶性发作的持续时间尚在实践总结中。 |
难治性癫痫持续状态（RSE） | 使用足够剂量的抗SE发作药物2~3种（通常为苯二氮类药物后续另一种或两种抗癫痫药物）后仍无法终止发作，且脑电图上显示为痫样放电。 |
超级RSE | RSE后使用两种以上的抗SE药物治疗，发作仍然继续或虽有效但停药后复发，称为超级RSE，这种类型的SE往往需要选用特殊的治疗方法来处理。 |
推荐按下列顺序选择药物治疗：
地西泮或劳拉西泮→氯硝西泮→苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦→咪达唑仑→异丙酚→氯胺酮→联合用药。
地西泮注射剂
（1）适应证：适用于SE的首次治疗及达不到RSE标准且对苯二氮䓬类药物不耐药且无禁忌证的患者，不主张用于肝性脑病及Lennox-Gastaut 综合征中的SE。
（2）用药剂量：成人SE静脉用药时可考虑首剂10~20 mg静脉缓慢推注；如无效，5 min后可再次静脉推注；若有效（癫痫发作停止），则用80~100 mg地西泮加入5%葡萄糖水中静脉滴注（12 h）；若用药有效，但维持中复发，可再推注10~20 mg地西泮；若治疗无效，应停药并改用其他推荐药物。
（3）注意事项：静脉用药需要缓慢推注，每分钟不超过2 mg，注意其对患者呼吸及心血管功能的影响，必要时选用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂对抗其呼吸抑制作用。
氯硝西泮
（1）适应证：氯硝西泮的作用强度是地西泮的10倍，但考虑到广泛的认同度以及临床使用的经验还需要积累，目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选择。
（2）用药剂量：成人SE可考虑1~2 mg静脉缓慢推注，若10~15 min无效，可重复1次，如仍无效，需停药，选用其他推荐的药物。静脉推注后有效者，可用1~2 mg静脉推注，每隔12 h维持1次，发作停止1~2 d后可考虑停用。
丙戊酸
（1）适应证：主要适用于对苯二氮䓬类耐药的SE，由于其对患者的意识没有明显影响，因此特别适用于非惊厥性SE的患者。
（2）用药剂量：成人SE患者可考虑20~40 mg/（kg•d）静脉推注，首剂加倍。先按3~6 mg/（kg•min）静脉推注20~40 mg/kg，然后用同等剂量静脉滴注，次日则按20~40 mg/（kg•d）静脉滴注，对于连续治疗2~3 d有效者，待患者发作停止、神志恢复后，可改为口服治疗（序贯疗法），以控制癫痫的长期发作；若无效则停用，选择其他推荐的药物。
（3）注意事项：①丙戊酸治疗SE需要首剂加倍，小剂量长时间滴入难以取得预期效果；②使用丙戊酸时需要注意其特殊的禁忌证，如线粒体脑肌病中的癫痫发作等，一般情况下也不主张用于遗传性疾病所致的SE、肝性脑病引起的癫痫发作，以及其他明显不适合应用的疾病。
苯巴比妥
（1）适应证：主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的SE，尤其对儿童SE可能更有效。
（2）用药剂量：成人SE患者可考虑首先缓慢静脉推注10~15 mg/kg（速度50~100 mg/min），有效后用100~200 mg/次，每天2次肌内注射维持，持续1~2 d，无效则需停药，选择其他推荐的药物。
（3）注意事项：①苯巴比妥有肌内注射和静脉使用两种针剂，在使用前需仔细核查，避免超说明书用药；②国内受限于较长时间缺少静脉剂型，因而几乎无大样本研究的积累，在选用此药时需慎重。
左乙拉西坦
（1）适应证：主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的SE和多种药物治疗无效患者的联合用药。
（2）用药剂量：成人SE患者可考虑1000~1500 mg静脉推注，给药速度为2~5 mg/（kg•min），若癫痫发作仍未停止或EEG提示有持续性痫样放电，应考虑为RSE，可追加药量。有效后可持续输注0.05~2 mg/（kg•h），负荷量1500~3000 mg/d，最大剂量4500 mg，无效则需停药，选择其他推荐的药物。联合用药主要是与苯二氮䓬类药物合用，用于治疗超级RSE。与苯二氮䓬类药物联合使用时，推荐使用左乙拉西坦的剂量：2500 mg 缓慢静脉注射（>5 min），使用的方法有两种，可在苯二氮䓬类药物治疗失败的基础上加用左乙拉西坦，或与苯二氮䓬类药物同时应用。
（3）注意事项：左乙拉西坦国内针剂上市时间不长，因而几乎没有研究的积累，在选用此药时需慎重。
咪达唑仑
（1）适应证：咪达唑仑用于RSE可能更符合目前的临床实践。
（2）用药剂量：成人SE的静脉用药可考虑按0.1~0.2 mg/kg体重静脉缓慢推注（2~4 mg/min），如无效可重复1次，仍无效则需停药，选用其他推荐药物。如有效，则可按0.1~0.3 mg/（kg•h）静脉泵入，维持12 h。在维持中复发可重复推注1次。
（3）注意事项：咪达唑仑对呼吸有明显抑制作用，其降压作用也突出，因此，最好在神经重症病房内且在严密监护下使用，必要时需要机械通气以推持呼吸功能。
丙泊酚
（1）适应证：咪达唑仑及丙泊酚是治疗RSE的首选药物，并被广泛接受，考虑到丙泊酚有可能会加剧SE的发生，因此，建议在咪达唑仑治疗失败后选用。
（2）用药剂量：成人SE可考虑1~2 mg静脉缓慢推注，若10~15 min无效，可重复1次，如仍无效，需停药，选用其他推荐的药物。静脉推注后有效者，可用1~2 mg静脉推注，每隔12 h维持1次，发作停止1~2 d后可考虑停用。
（3）注意事项：①最好在神经重症病房内且在严密监护下使用，必要时需要机械通气以推持正常的呼吸功能；②一般在静脉应用时不宜低于推荐剂量；③大剂量、长时间使用丙泊酚，特别是输注速度大于100 μg/（kg•min）时可能会引起横纹肌溶解症，需要加以关注，必要时定期检查磷酸肌酸激酶可能对诊断有帮助。
氯胺酮
（1）适应证：主要适应于用咪达唑仑及丙泊酚治疗失败后的RSE及多种药物治疗无效患者的联合用药。
（2）用药剂量：成人SE患者可考虑负荷剂量为1~3 mg/kg（最大4.5 mg/kg），按最大速度100 μg/（kg·min）静脉推注。氯胺酮通过静脉给药时，既可先静推，然后持续静滴，也可仅通过持续静滴的方式来进行治疗。氯胺酮联合用药主要在地西泮、劳拉西泮、苯妥英等一线或二线药物治疗无效后选择加用。
（3）注意事项：①需在麻醉师的指导下应用，且最好在神经重症病房中且在严密监护下进行，必要时需机械通气以推持正常的呼吸功能；②建议从小剂量开始，缓慢加量；③不建议用于严重高血压及对该药过敏者；④因酒精中毒引起的SE需谨慎给药；⑤氯胺酮导致的骨骼肌张力增高的症状需与癫痫强直-阵挛发作鉴别。
联合用药
（1）潜在优势：SE是一种多因性、异质性疾病，不仅病因繁多，而且机制也非常复杂。多种不同机制的抗SE药物联合应用可能比单一机制的药物更符合SE的临床实际。
（2）临床应用：目前有关抗SE药物的联合应用主要涉及到左乙拉西坦、氯胺酮、咪达唑仑、苯妥英、巴比妥类、司替戊醇及免疫调节药物等，但较为成功的是氯胺酮、咪达唑仑、丙戊酸、左乙拉西坦。
文献来源：中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会. 终止癫痫持续状态发作的专家共识[J]. 解放军医学杂志,2022,47(7):639-646.
排 版：张 敏
初审：孙雪婷
终审：蔡志友
