急性脑卒中可以是出血性卒中，即由于血管破裂导致血流受阻和后续引发的脑组织缺血导致的血流受阻。也可以是缺血性卒中，即由于动脉狭窄或阻塞所致的血流受阻。
同时，短暂性脑缺血发作（TIA）可以导致短暂性神经功能障碍但影像学上没有显示脑组织坏死，则是由于短暂的血流中断所致。
现在，如果患者的主要症状提示急性脑卒中或短暂性脑缺血发作，请进行基础生命评估以确定其是否稳定。
如果情况不稳定，应保持气道通畅，稳定呼吸和循环情况。此时，你甚至可能需要为患者插管并开始机械通气。接下来，建立静脉通道，开始静脉输液，别忘了持续监测患者的生命体征，包括心率、血压和脉搏以及血氧饱和度，以及心电监测。最后，你可能需要管理患者的颅内压，尤其是对于有出血性卒中的患者！
好了，现在让我们回到基础生命评估，来看看稳定的患者。首先，进行有针对性的病史搜集和体格检查，并进行血糖检测，因为低血糖症状可能会与中风症状相似。患者会主诉突然出现一些神经系统症状，如无力、麻木、协调障碍，同时可能会出现面部下垂、言语不清和语言障碍等症状。一些患者还会主诉视力变化，包括视野缺损，或者他们可能会主诉一种“霹雳样”的头痛，这提示有蛛网膜下腔出血！
接下来，患者的病史可能会揭示一些风险因素，比如吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压以及心血管疾病，例如颈动脉疾病和心房颤动。
请记住，吸烟、糖尿病、高脂血症和高血压等风险因素与出血性脑卒中和缺血性脑卒中都有关联！
一些患者还可能出现高凝状态，包括抗磷脂综合征。在体格检查时，你可能会发现局灶性神经功能障碍的表现，包括面部下垂、肢体无力或麻木、失语症或共济失调。最后，在大多数情况下，血糖结果是正常的。
有了这些发现，你应该怀疑患者存在中风或短暂性脑缺血发作，因此立即进行头部CT检查。
这里有一个临床要点要记住！除了头部CT检查外，确定中风病因的标准检查还包括血管造影、超声心动图和心电遥感。此外，你应该检查患者的血脂和糖化血红蛋白水平。
我们先来看看出血性和缺血性脑卒中。如果你发现患者有出血性病变，可能是脑实质或蛛网膜下腔内的病变，诊断为出血性脑卒中。
出血性脑卒中可由多种原因引起，因此要考虑患者的年龄、合并症以及卒中的部位等信息，这些信息有助于你确定出血的病因。
例如，较小年龄的患者更可能因血管异常（如动静脉畸形）而出血，而年长患者则更可能因淀粉样血管病和高血压而出血。一旦确诊为出血性脑卒中，就应立即进行治疗！
首先，务必避免高血压并纠正凝血功能障碍。接下来，咨询外科团队，特别是神经外科，以确定是否需要进行颅内压监测和脑脊液引流（使用外部引流管装置）。如果存在潜在的血管异常，如动脉瘤或动静脉畸形，也请咨询神经介入放射科。
另一方面，如果您发现缺血性病变，应诊断为缺血性卒中。
缺血性卒中可能与心源性栓塞有关，如心房颤动，但也可能与高凝状态疾病和大血管动脉粥样硬化有关。此外，缺血性卒中的主要原因之一是颈内动脉狭窄，这可导致严重的血流阻塞和缺血性卒中！
另一种常见的病因是长期高血压、糖尿病和吸烟导致的小穿支动脉阻塞，这会导致深部脑结构（如基底节和脑干）的卒中，被称为腔隙性卒中。
接下来，如果患者在近期遭受外伤或接受脊椎按摩后报告颈部疼痛，请考虑颈动脉夹层！
最后，对于小儿患者来说，可以考虑另一种选择——卵圆孔未闭！
现在，一旦诊断出缺血性卒中，下一步就是评估神经功能缺损是否得到缓解。如果缺损已经缓解，则需要开始控制血压。如果血压已经超过了220/120mmHg，则需要缓慢地开始使用抗高血压药物，因为血压突然下降会导致脑部供血不足和神经功能缺损。使血压正常是一个长期目标！
对于二级预防，开始使用抗血小板药物，如阿司匹林或抗凝剂，并根据中风病因考虑使用他汀类药物。请记住，心房颤动和高凝状态的患者需要抗凝治疗，而不是抗血小板药物!
但是，如果神经功能缺损没有缓解，需要进行两个与发病时间相关的治疗决策！首先，确定是否可以使用静脉溶栓酶，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA），例如阿替普酶和替奈普酶，这仅能在卒中发作后4.5小时内使用，且患者血压低于185/110毫米汞柱时才可考虑静脉注射tPA。
此外，tPA禁忌症包括颅内出血、脑肿瘤、胃肠道恶性肿瘤或21天内有过出血、3个月内有中风病史、严重头部外伤或神经外科手术的患者。
最后，如果你发现患者有凝血障碍，即INR大于1.7、APTT大于40秒或血小板计数小于100,000/立方毫米，则不可使用tPA。
第二次具有时间敏感性的治疗是对血栓进行机械取栓术，但仅适用于患者在卒中发作后 24 小时内就诊的情况！
在此情形下，需要行CT或MR血管造影，如果确定存在大血管闭塞，则可以进行取栓操作。
另外，灌注成像有助于识别缺血半暗带，它指的是围绕缺血区域且尚未受到不可逆影响的脑组织。若能识别出缺血半暗带，应进行机械取栓以挽救有尚有活性的组织！
接下来，进行血压控制。如果患者接受了tPA治疗，在24小时内将血压维持在180/105毫米汞柱以下。然而，如果患者接受了血栓清除术，其血压目标将取决于手术的成功程度。例如，如果恢复了正常的血流，可以考虑将血压目标降低以预防再灌注损伤。
对于那些既未接受tPA治疗又未接受血栓切除术的患者，允许血压升高至220/120毫米汞柱，以最大限度地改善脑部血液循环。所有患者的长期目标都是恢复正常血压。
最后，不要忘记开始进行二级预防。对于接受tPA治疗的患者，由于存在出血风险，应在治疗后24小时内开始抗血小板或抗凝治疗。如有必要，可考虑使用他汀类药物。
接下来，让我们来看看在最初的CT检查中没有出血或缺血病变的患者。
这里有一个临床要点！中风的症状取决于受损的血管，因此即使最初的头CT检查正常，也可以根据检查结果推测中风的部位。大脑中动脉卒中将导致对侧肢体无力、麻木、偏盲或象限盲，并伴有失语或忽视症，具体取决于受累半球。
前动脉中风会导致对侧下肢无力。
而后脑动脉中风则会导致对侧偏盲。
最后，内囊和丘脑区域的腔隙性中风会导致严重的面部和肢体无力、麻木。
现在，即使CT成像看起来正常，也不能排除缺血性卒中的可能！在这种情况下，您的第一步是评估神经功能缺损的改善情况。如果缺损得到改善，请进行脑部MRI检查。如果您发现缺血性病变，则诊断为缺血性卒中。但是，如果脑部MRI未发现任何提示缺血性病变的迹象，则诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。在两种情况下，都应开始适当的血压控制并提供二级卒中预防。
现在，这里还有另一个临床要点！您可以在TIA后的前90天内使用ABC2评分来对卒中风险进行分级。该评分基于患者的年龄、血压、症状类型、症状持续时间和是否患有糖尿病。
最后，对于在最初头颅CT检查中未发现病变的患者，如果存在未缓解的神经功能缺损，应迅速确定是否适合静脉注射tPA和血栓切除术。一旦完成时间敏感的治疗，重复进行头颅CT或脑部MRI检查。如果发现缺血性梗死，诊断为缺血性卒中；如果没有发现缺血性梗死，诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。
与以往一样，要控制血压，考虑到患者是否接受了tPA或血栓切除术，并提供二级预防措施以防止再次卒中。
以上图片内容来源：Osmosis.org
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初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
