结合近年来吉兰⁃巴雷综合征的诊断和治疗新进展，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组组织相关专家对《中国吉兰⁃巴雷综合征诊治指南2019》进行了更新。该指南将吉兰⁃巴雷综合征分为经典型和变异型两大类，对其临床表现、电生理特点、脑脊液改变、抗体检测、诊断和治疗要点等方面进行介绍，强调临床评估的重要性，并结合我国现状，对临床实践中的关键问题给出了推荐意见。
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临床特点
一、临床分型和评估
吉兰⁃巴雷综合征（GBS）分为两大类型，第一类为经典型GBS，以四肢无力为核心症状，伴或不伴脑神经、感觉和自主神经受累，包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN），急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN），以前两者最为常见；第二类为变异型GBS， 如Miller⁃Fisher 综合征（MFS）、Bickerstaff 脑干脑炎、纯感觉型、咽颈臂型、截瘫型等，除MFS外，其他类型均较为少见。
（一）经典型GBS
1. AIDP：临床表现为相对对称性四肢远端和近端无力，肌张力减低或正常，腱反射减低或消失，四肢远端为主的感觉障碍。常伴有面肌、延髓肌和眼肌无力，也可有颈肌无力，严重者可出现呼吸肌无力。可伴有自主神经受累或下肢为主的神经痛。
2. AMAN：临床表现为相对对称四肢远端和近端无力，肌张力减低或正常，腱反射通常减低或消失，少数患者可有腱反射活跃，一般无客观感觉障碍。
3. AMSAN：临床表现类似AIDP，病情更为严重，进展更快，常在数天内达高峰。
（二）GBS变异型
1. MFS：临床表现为眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失。也可以单纯眼肌麻痹或单纯共济失调表现为主。
2. Bickerstaff脑干脑炎：临床表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低，伴有锥体束征和意识障碍。
3. 纯感觉型：临床表现为对称性的四肢远端为主的感觉障碍，可有感觉性共济失调，腱反射减低或消失。
4. 咽颈臂型：临床表现为吞咽困难、颈肌和上肢肌无力，相对对称，可有复视或面瘫，严重者可出现呼吸困难，可伴有受累区域感觉障碍。上肢腱反射减低或消失，下肢基本不受累。
5. 截瘫型：无力局限于下肢，腱反射减低或消失，部分患者伴下肢感觉减退。
6. 双侧面瘫伴四肢感觉障碍型：表现为双侧周围性面瘫，伴四肢远端感觉障碍。
7. 自主神经型：以排尿困难、便秘、肠梗阻、体位性低血压、心律失常、出汗异常、瞳孔异常等为主要表现，而无明确的肢体无力和感觉障碍。
8. 其他：不同类型之间可交叉重叠，部分患者可开始表现为MFS，之后进展出现四肢感觉运动障碍或明显的自主神经受累；也有咽颈臂型发展出现眼肌麻痹或下肢受累者。部分GBS患者可伴有锥体束征等中枢神经系统损害的表现。
（三）临床严重程度评估
患者就诊时，应注意判断病情的严重程度和进展速度，并定期进行评估。
1.能否无辅助条件下独立行走。
2.是否存在吞咽困难、窒息风险。
3. 是否存在严重的自主神经症状，如心律失常、循环不稳定或肠梗阻等风险。
4. 是否存在呼吸困难，需要呼吸机支持的风险。定期对呼吸功能进行评估尤为重要。在床旁体检时，可要求患者深吸一口气，从1开始连续数数字，如果不能数到20，提示已经出现呼吸肌明显无力。也可定期进行肺功能测定或最大吸气压和最大呼气压测定。改良Erasmus GBS 呼吸功能障碍评分（mEGRIS）有助于判断患者需要呼吸机支持的风险，25~32分为高风险，0~17分为低风险，详见表1。
表1 改良Erasmus吉兰⁃巴雷综合征呼吸功能障碍评分
二、病程特点
GBS均表现为急性起病，单相病程，50%~80%的患者病情在2周内达到高峰，几乎所有患者病情均在4周内达到高峰，之后趋于稳定或好转。
三、前驱事件
约2/3 的GBS 患者在发病前6 周内有前驱事件，以上呼吸道感染和腹泻多见，包括巨细胞病毒、寨卡病毒、新型冠状病毒以及肺炎支原体或其他病原体感染，空肠弯曲菌感染多见于AMAN；另外，某些疫苗接种、手术、移植等也可能与发病有关。为了预防病毒感染，进行疫苗接种后，某些疫苗（如流感、疱疹病毒、冠状病毒、腺病毒载体疫苗）可能在一定程度上增加GBS的风险；但病毒感染诱发GBS的风险远远高于疫苗诱发GBS的风险。某些免疫治疗药物（如免疫检查点抑制剂、抗肿瘤坏死因子药物）也可能是GBS的诱因。
注意事项：（1）进行病程判断时，需要注意区分疾病进展达高峰的时间和就诊时间，避免将GBS恢复期的患者误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。（2）起病过于急骤、24 h内即停止发展者，诊断GBS需慎重。（3）前驱事件有助于GBS的诊断，但并非所有GBS均有前驱事件。（4）在进行前驱因素判断时，要注意区分患者所提供的信息，究竟是因果关系还是伴发的偶然因素。（5）5%左右的经典型GBS随诊证实为CIDP；如果发病4周后病情仍进展、治疗相关波动3次或以上，需要注意CIDP可能。（6）以自主神经功能障碍为主要表现者，如检测到抗自主神经节乙酰胆碱受体抗体，则可归类为自身免疫性自主神经节病。
推荐意见：（1）对于急性起病，有经典型或变异型临床表现的患者，要考虑到GBS可能。（2）大部分GBS 患者病情在2 周内达高峰，一般不超过4 周。（3）多数患者在发病前6周内有腹泻或呼吸道感染等前驱症状，有助于GBS诊断。（4）在初诊及治疗过程中，应定期评估疾病的严重程度，预测呼吸、吞咽、自主神经受累导致的风险。
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辅助检查
一、脑脊液检查
脑脊液蛋白⁃细胞分离现象是GBS 的特征之一，脑脊液蛋白通常在2~4周内升高最为明显；白细胞数、葡萄糖和氯化物水平正常。
并非所有GBS患者均会出现脑脊液蛋白⁃细胞分离现象，约20%的患者脑脊液蛋白可一直正常，多见于病情较轻者，如MFS、以肢体远端无力为主或电生理检查基本正常时。少数GBS患者脑脊液白细胞数可超过正常范围，但脑脊液中白细胞数超过50×106/L者不足1%。疾病早期腰椎穿刺检查白细胞数超过正常范围时，要注意鉴别感染或肿瘤等其他疾病。
在发病早期，尽管脑脊液蛋白可能正常，临床不应为了观察脑脊液蛋白升高而推迟腰椎穿刺检查，也不必在GBS治疗好转后复查腰椎穿刺。
推荐意见：（1）对于疑诊GBS的患者，应及时进行腰椎穿刺检查。（2）脑脊液蛋白⁃细胞分离是GBS的特征之一，可支持GBS的诊断。
二、神经电生理检查
神经电生理检查主要包括运动和感觉神经传导、F波和针电极肌电图测定。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定，感觉神经传导还可测定腓肠神经。运动神经传导测定是判断周围神经是否存在脱髓鞘性病变的主要依据。
（一）GBS髓鞘和轴索病变的判定标准
1.GBS髓鞘病变的判断标准：（1）运动神经传导：至少有2 根运动神经存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长25%以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降20%以上；③F 波潜伏期较正常值上限延长20% 以上和（或）出现率下降等，F波异常往往是最早出现的电生理改变；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，复合肌肉动作电位（CMAP）负相波波幅下降20%以上，时限增宽小于15%；⑤异常波形离散：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，CMAP 负相波时限增宽15% 以上。当CMAP 负相波波幅不足正常值下限的20%时，检测传导阻滞的可靠性下降。远端刺激无法引出CMAP波形时，难以鉴别脱髓鞘和轴索损害。（2）感觉神经传导：感觉神经传导速度明显减慢，常伴有感觉神经动作电位波幅下降，部分患者可见腓肠神经感觉传导正常，而正中神经感觉传导异常（腓肠神经逃逸现象）。（3）针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变患者肌电图通常表现正常，如果继发轴索损害，则在轴索损害发生10 d至2周后，肌电图可出现异常自发电位。随着神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多，大力收缩时运动单位募集减少。
2.GBS轴索损害判断标准：（1）运动神经传导：①远端刺激时，CMAP波幅较正常值下限下降20%以上，严重时无法引出CMAP波形，2~4周后CMAP波幅无改善；②除嵌压性周围神经病常见受累部位外，所有测定神经均不符合脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）。（2）感觉神经传导测定：波幅明显下降或无法引出，传导速度正常。（3）针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1~2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。
在AMAN亚型中，可逆性运动传导障碍与轴索损害的不同之处在于，前者运动神经传导测定可见传导阻滞，经免疫治疗2~4周后，随着临床症状的好转，传导阻滞和远端CMAP波幅可有明显改善。当远端CMAP波幅太低或未能引出肯定波形时，判断轴索损害和可逆性运动传导障碍需慎重，通常需要随诊重复测定进行比较。轴索损害者病情通常较为严重，可逆性传导障碍者经免疫治疗后恢复相对较好。
（二）不同GBS亚型的电生理表现
电生理检查有助于确认周围神经病变，鉴别周围神经髓鞘和轴索损害，作为支持经GBS诊断的依据，协助区分不同临床亚型。在不同亚型、病程的不同阶段、不同疾病严重程度的GBS患者中，电生理表现可有较大差别。变异型GBS或临床症状轻微的经典型GBS患者神经电生理检查结果可正常，特别是在疾病早期。因此，电生理检查无异常并不能排除GBS，随诊复查有可能发现神经电生理异常。
1.AIDP :表现为脱髓鞘病变的特点，感觉、运动神经均受累。
2.AMAN：包括运动神经轴索损害为主和可逆性运动传导障碍为主两种情况。
3.AMSAN：为轴索损害表现，感觉、运动神经均受累。
4.MFS：神经电生理检查通常无异常，电生理检查并非诊断MFS的必需条件。部分患者感觉或运动神经传导CMAP波幅轻微下降，传导速度减慢；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。可有F波出现率下降。
5.Bickerstaff 脑干脑炎：电生理改变可类似MFS。
6. 纯感觉型：感觉神经传导可见传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅下降或消失。运动神经传导测定多正常，也可有轻微脱髓鞘的表现。针电极肌电图通常正常。
7.咽颈臂型：运动神经传导可见CMAP波幅下降，常有可逆性运动传导障碍，少数可有感觉传导异常。传导速度通常正常或轻微减慢。
8.截瘫型：H反射和F波异常最为常见。运动神经传导可见下肢CMAP波幅下降，运动传导速度减慢或出现可逆性运动传导障碍，常伴有下肢感觉传导异常，近半数患者尽管上肢无明显症状，但感觉神经传导可有异常。
9.双侧面瘫伴四肢感觉障碍型：面神经传导潜伏期延长、CMAP波幅下降，肢体神经感觉传导速度减慢伴波幅下降。
10.自主神经型：运动和感觉传导一般正常，皮肤交感反应、心率变异度或定量感觉测定等可有异常。
注意事项：（1）针极肌电图通常在轴索损害2周后才有异常自发电位，病情严重者的神经传导测定在早期即可出现异常。（2）发病早期如能明确电生理分型，有助于缩小GBS的鉴别诊断范围。在早期病情严重无法引出CMAP或感觉神经动作电位波形者，复查神经电生理有助于GBS的临床分型，但电生理分型对于治疗方案的选择并无影响。
推荐意见：（1）疑诊为GBS的患者，应进行神经电生理检查。（2）神经电生理检查可作为支持GBS诊断的依据之一，有助于早期诊断和鉴别诊断。（3）经典型GBS神经电生理检查可见上、下肢周围神经损害，AIDP以髓鞘病变为主，AMSAN表现为轴索损害，AMAN表现为轴索损害或可逆性运动传导障碍。（4）变异型GBS神经电生理检查表现多样，MFS和Bickerstaff 脑干脑炎电生理表现通常较轻，甚至正常。（5）病情较轻的患者，早期神经电生理检查正常不能排除GBS。
三、抗体检查
推荐意见：（1）在AMAN或MFS等变异型诊断不明确时，抗神经节苷脂抗体阳性有助于支持诊断，但需要整合所有临床信息并结合治疗随访判定。（2）临床和电生理符合AIDP表现者，不建议进行抗神经节苷脂抗体检测。（3）不建议在没有临床指向性的情况下盲目筛查抗神经节苷脂抗体。
四、神经影像学检查
推荐意见：（1）不建议常规对GBS患者进行周围神经影像学检查。（2）临床表现不典型的GBS，周围神经影像学检查可能会提供鉴别诊断信息。
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诊断和鉴别诊断
一、诊断标准
1. 必需条件：（1）急性起病，病情进展一般不超过4周，之后稳定或好转。（2）符合经典型GBS或变异型GBS的临床表现。
2. 支持条件：（1）脑脊液存在蛋白⁃细胞分离现象。（2）神经电生理检查证实存在周围神经病变。（3）发病前6 周内存在感染或疫苗接种等前驱因素。（4）血清抗神经节苷脂抗体阳性。
3. 无其他病因导致急性周围神经病变表现的证据。
二、鉴别诊断
诊断GBS时，需要与多种急性起病的其他神经系统疾病相鉴别。根据临床特点的不同，需要与多种疾病进行鉴别。
1. 中枢神经系统病变：免疫相关脑/脊髓炎或血管病，脊髓压迫症。
2. 前角细胞病变：脊髓灰质炎或其他病毒感染导致的前角细胞病变。
3. 周围神经病：与恶性肿瘤相关的神经根神经病，营养缺乏相关的周围神经病（如各种维生素缺乏、笑气中毒、铜缺乏等）；莱姆病、布鲁杆菌病等感染相关周围神经病；CIDP、自身免疫性郎飞结病、血管炎相关周围神经病；卟啉病周围神经病、中毒性周围神经病（如重金属、正己烷、药物中毒）；危重症相关周围神经病等。
4. 神经肌肉接头病变：重症肌无力、肉毒毒素中毒等。
5. 肌肉病变：周期性瘫痪、炎性肌病、急性横纹肌溶解症、线粒体疾病、药物或毒物相关肌病等。
6. 功能性疾病：可表现为急性起病的肢体瘫痪、步态异常。
如果出现以下表现，不支持经典型GBS 的诊断：（1）明显且持续的不对称性肢体无力或感觉异常。（2）发病初期即出现严重的呼吸肌无力而四肢无力轻微。（3）发病初期即表现为严重的感觉障碍而四肢无力轻微。（4）出现神经系统症状体征的同时伴有发热。（5）存在明确的感觉平面。（6）病理征阳性，腱反射活跃或亢进（早期部分患者可有腱反射正常或活跃）。（7）以膀胱或直肠功能障碍为首发症状且持久恒定。（8）发病时伴有腹痛或呕吐。（9）出现眼震、意识障碍。
注意事项：（1）GBS早期缺乏特异性的诊断指标，多种疾病在发病早期可能表现类似GBS。（2）应详细询问患者病史和临床体检，寻找患者的不典型表现，发现其他疾病的线索，并进行随诊。（3）鉴别诊断时，应结合临床表型，有目的地选择辅助检查，避免大撒网式筛查。
推荐意见：（1）GBS呈急性起病，病情进展不超过4周。（2）经典型GBS主要表现为对称性肢体无力，伴或不伴肢体麻木、脑神经支配肌或呼吸肌无力。（3）变异型GBS临床表现多样，需要更多的鉴别，抗神经节苷脂抗体阳性可支持诊断。（4）不同临床表型的鉴别诊断谱有所不同，需要进行个体化分析。
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GBS的治疗
一、免疫治疗
注意事项：（1）发病4周后，残疾仍较重，并非再次给予免疫治疗的指征。（2）对于经过第1疗程IVIG治疗病情一度好转又再次加重的患者，可考虑第2疗程IVIG治疗。（3）对于第1疗程IVIG治疗后恢复不佳的患者，小样本研究结果显示，第2疗程IVIG治疗未见获益，而药物导致的高凝状态等风险增加。（4）IVIG 治疗后再给予血浆交换治疗，后者会将近期输入的免疫球蛋白清除。（5）IVIG治疗效果不佳的GBS患者，需要考虑自身免疫性郎飞结病或其他疾病可能，症状波动的患者，要考虑CIDP的可能，需随诊观察患者在发病4周后病情是否仍有进展。
推荐意见：（1）GBS的免疫治疗可选择IVIG或血浆交换，其中IVIG治疗较为便捷，临床可作为首选方案。（2）对于发病4周内无法独立行走的患者，或快速进展、预测有可能出现呼吸困难、吞咽障碍或严重自主神经紊乱的患者及预后不良者，应尽早启动免疫治疗。（3）糖皮质激素治疗GBS尚缺乏循证医学证据的支持。对于病情复杂或较重的患者，是否有必要静脉给予糖皮质激素治疗，可根据情况个体化判断。
二、其他治疗
推荐意见：（1）应密切评估和监测GBS患者的呼吸功能，加强呼吸道管理，必要时及时给予呼吸机支持。（2）应重视吞咽功能的变化，密切评估和监测，保证营养，并防止误吸。（3）在自主神经损伤明显的患者中，应重视心律失常和血压的变化，尽早给予必要的监测和处理。（4）应重视GBS患者的综合治疗，包括心理干预。（5）应尽早开展康复治疗。
文献来源：中华神经科杂志 2024 年9 月第 57 卷第 9 期
编辑：马 滨
初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
