就诊时的治疗
尽快开始抗血小板治疗 — 在静脉溶栓治疗后24小时内，不应单独或联合使用阿司匹林和其他抗血栓药物。另外在确诊短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或缺血性脑卒中后，如果没有禁忌症和需要抗凝治疗的已知心源性栓塞来源，应尽快启用阿司匹林单药或双联抗血小板疗法(dual antiplatelet therapy, DAPT)进行抗血小板治疗，甚至在缺血机制的评估完成之前即可开始。注意使用口服抗血小板药物(或任何口服药物)前，务必先筛查吞咽困难以评估吞咽是否安全。一旦确定了缺血机制，可酌情调整抗血栓治疗策略。
单用阿司匹林
低危TIA，定义为ABCD2(年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病)评分<4。
中度或更严重的缺血性脑卒中，定义为美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分>5 。对于脑卒中发病时已经在接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的患者，当NIHSS评分>5时，我们继续使用现有的抗血小板方案。
DAPT的适应症 — 对于就诊时无已知心源性栓塞来源且能够吞咽的TIA或急性缺血性脑卒中患者，阿司匹林+氯吡格雷的短期DAPT适用于以下临床情况：
高危TIA，定义为ABCD2评分≥4。 对于TIA发作时在接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的患者，如果是高危TIA(即，ABCD2评分≥4)，我们会在最初21日改用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT。对于使用其他抗血小板药物治疗的患者，应根据基础适应症个体化决定。
轻型缺血性脑卒中，定义为NIHSS评分≤5 。
颅内大动脉粥样硬化导致的脑卒中，定义为颅内大动脉粥样硬化且狭窄程度达70%-99%导致的缺血性脑卒中。
方案 — 我们使用阿司匹林(负荷剂量160-325mg，后续50-100mg/d)+氯吡格雷(负荷剂量300-600mg，后续75mg/d)进行短期DAPT。替代方案是阿司匹林(首日300-325mg，后续75-100mg/d)+替格瑞洛(负荷剂量180mg，后续一次90mg、一日2次)。
疗程–对于高危TIA或轻型缺血性脑卒中患者，DAPT的疗程通常限制在21日，但对于颅内大动脉粥样硬化且狭窄程度达70%-99%所致脑卒中的患者，可延长至90日。此后，应继续长期使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林-缓释双嘧达莫进行长期抗血小板治疗。
获益是短期的–从长远来看(脑卒中90日后)，不推荐使用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT来预防脑卒中。例如，MATCH试验对7500多例患者进行了18个月的治疗和随访，结果发现，联合使用阿司匹林和氯吡格雷与单用其中任何一种药物相比，对脑卒中的预防并没有更大益处，还大幅增加了出血并发症的风险。
DAPT的疗效
高危TIA和轻型缺血性脑卒中 — 高质量证据表明，对于特定的急性高危TIA或轻型缺血性脑卒中患者，早期短期使用DAPT可降低缺血性脑卒中复发风险，可能小幅增加中度或严重出血的风险，但对死亡率无明显影响。下述主要随机试验的大体相似结果和网状meta分析的结果表明，对于高危TIA或轻型脑卒中患者，可选择阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛的DAPT。我们倾向于使用阿司匹林+氯吡格雷，因其成本通常更低。日本csps.com试验亚组分析的有限证据支持使用西洛他唑+阿司匹林或西洛他唑+氯吡格雷的DAPT，最早在脑卒中发生后8日即可开始。但该研究存在重要局限性，包括设计为事后分析、治疗非盲、研究人群同质性高以及试验提前停止。还需更高质量的研究来确定西洛他唑用于该情况的有效性，目前我们在早期DAPT中不使用该药。一些随机试验以NIHSS评分≤3界定轻型缺血性脑卒中，另一些则用NIHSS评分≤5。常用NIHSS评分≤5界定轻型脑卒中。但还应考虑梗死组织体积，因为出血性转化的风险与梗死体积的关系可能比NIHSS评分更密切。部分NIHSS评分≤5的患者的梗死组织体积可能相对较大。此时需结合临床判断，抗血小板单药治疗可能优于DAPT。
颅内大动脉粥样硬化 — 近期有症状的颅内大动脉粥样硬化伴重度狭窄(狭窄程度达70%-99%)的患者接受DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)治疗90日，有可能使脑卒中和死亡构成的复合结局发生率相对较低，这是在SAMMPRIS试验中积极药物治疗组观察到的情况，但还未确定。
其他抗血小板药物
我们通常不会对急性缺血性脑卒中单用其他抗血小板药物，但某些临床情况下可能例外，例如对阿司匹林或氯吡格雷过敏时。
替格瑞洛–很少有随机试验直接比较阿司匹林与其他抗血小板药物治疗急性期缺血性脑卒中或TIA。SOCRATES试验纳入了13,000余例急性缺血性脑卒中或TIA患者，结果发现在90日脑卒中、心肌梗死或死亡的复合终点方面，替格瑞洛单药治疗并不显著优于阿司匹林单药治疗(均在症状出现后24小时内启用)。然而，预设的探索性分析显示，对于可能由动脉粥样硬化导致脑卒中的患者亚组，替格瑞洛优于阿司匹林；该亚组定义为存在同侧颅外或颅内动脉粥样硬化性狭窄(包括<50%的狭窄)或主动脉弓有活动性血栓或厚斑块(≥4mm)。这些数据提示，动脉粥样硬化性脑卒中患者可能获益于阿司匹林以外的其他抗血小板治疗。然而，动脉粥样硬化性脑卒中的最佳定义和最佳治疗策略尚不明确。
氯吡格雷–急性缺血性脑卒中发作后24-48小时内开始治疗的试验中，并未充分研究氯吡格雷用作单药治疗。但氯吡格雷是缺血性脑卒中二级预防的一线抗血小板药物；在缺血性脑卒中发病后1周或更长时间开始治疗的试验已经证明了这一点。
西洛他唑–西洛他唑单药治疗可用于东亚人群缺血性脑卒中的长期二级预防，在其他药物无法获取/无法耐受的情况下，也可用于所有人群。
替罗非班–糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班可能对某些急性缺血性脑卒中患者有益，但证据不一致。比较替罗非班与阿司匹林的SETIS试验因没有获益趋势而提前终止，比较替罗非班与安慰剂的SaTIS试验发现在1周或5个月时神经系统或功能结局没有改善，RESCUE BT试验发现在血管内取栓术前给予替罗非班并不优于安慰剂。而中国的RESCUE BT2试验发现替罗非班有效。该试验纳入1177例没有大中血管闭塞(因此不适合机械取栓)、NIHSS评分≥5分、至少一个肢体中至重度无力并符合以下临床情况的急性缺血性脑卒中患者：不适合静脉溶栓且处于最后知晓状况良好24小时内；不适合静脉溶栓且在最后知晓状况良好后24-96小时脑卒中进展；静脉溶栓后出现早期神经功能恶化或静脉溶栓后24小时内无改善。试验将患者随机分至静脉替罗非班+口服安慰剂组或口服阿司匹林+静脉安慰剂组，治疗2日，然后在余下的试验时间均使用阿司匹林。在90日时，替罗非班组获得极佳结局(定义为改良Rankin量表评分为0-1分)的患者比例高于阿司匹林组(29.1% vs 22.2%，危险度差为6.9%，校正危险度比为1.26，95%CI 1.04-1.53)。有症状出血的风险总体较低，但在替罗非班组中更高(1% vs 0)。还需进一步试验来确定替罗非班是否有助于治疗急性缺血性脑卒中，尤其是哪些亚组获益最大，该药是否比口服糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂更有效。
早期抗凝的作用有限
与国家指南一致，我们不推荐使用全剂量胃肠外抗凝药物(如，静脉用肝素)治疗未经选择的急性缺血性脑卒中患者，因为疗效甚微且出血性并发症风险增加。对于大多数急性缺血性脑卒中或TIA患者，我们推荐早期抗血小板治疗。
已经在使用抗凝治疗的患者 — 急性缺血性脑卒中发作时在使用抗凝治疗的患者大多应停止抗凝，至少短期停用，同时确定是否适合进行急性期再灌注治疗。然而，关于使用抗凝药物的患者在急性缺血性脑卒中发作时应继续还是暂停抗凝治疗尚未达成共识，相关证据仅限于观察性研究。对于无并发症的轻型脑卒中患者，若有相应适应症，可以在病情稳定时重新开始长期口服抗凝治疗，例如，出院时或脑卒中发作后24-48小时，取决于所选择的药物和患者个体因素。对于房颤患者，这可能提示抗凝药物未达治疗强度，应采取相应的处理。对于发生大面积急性梗死的患者，如果没有严重出血并发症，我们会在此期间启用阿司匹林；如果患者病情稳定，1-2周后可以根据适应症重启口服抗凝治疗(并停用阿司匹林)。
欧洲指南提出的处理方法相似：建议TIA患者可立即开始或重启抗凝治疗，持续存在轻度神经功能障碍的轻型缺血性脑卒中患者可在发病后≥3日开始或重启抗凝治疗。存在中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在6-8日开始或重启抗凝治疗，重度神经功能障碍患者可在12-14日开始或重启抗凝治疗。这两种情况下，开始或重启抗凝前24小时内都应复查脑部影像学，以排除明显的出血性转化。
开始或继续抗凝治疗的适应症
TIA–如果TIA发病时有明确的抗凝适应症(如，房颤、静脉血栓栓塞症、心脏机械瓣)，我们推荐开始或继续抗凝治疗，而非抗血小板治疗。对于就诊时抗凝未达到治疗效果或未进行抗凝治疗的患者，应考虑使用肝素、低分子量肝素或直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant, DOAC)进行桥接抗凝治疗。对于就诊时达到治疗性抗凝的患者，应根据TIA的基础机制予以个体化处理。某些情况下，如TIA更可能是由动脉粥样硬化而非心源性栓塞导致时，可加用抗血小板治疗。三联疗法(即抗凝+DAPT)的出血风险高，应避免使用。
急性缺血性脑卒中–虽然尚未证实获益，但仅针对以下患者，我们仍建议早期胃肠外抗凝治疗而非阿司匹林治疗：因左心室血栓或机械/自体心脏瓣膜相关血栓导致心源性急性缺血性脑卒中或TIA，且复发性脑卒中短期风险较高的特定患者。虽然许多专家认为早期抗凝在缺血性脑卒中的急性期毫无作用，但部分专家将早期抗凝治疗用于其他缺血性脑卒中亚型，包括房颤所致的心源性脑卒中和大动脉狭窄或动脉夹层所致的脑卒中。但一篇文献综述并不支持对这些亚型患者常规应用抗凝治疗。在脑卒中急性期抗血栓治疗的试验中，有机械心脏瓣膜或心内血栓的患者没有被纳入或纳入人数太少。在唯一一项评估静脉用普通肝素治疗超急性脑卒中的意大利单中心试验中，418例非腔隙性脑半球梗死患者(心源性、动脉粥样硬化血栓形成性、未知/不明原因)在脑卒中发作3小时内被随机分配接受静脉肝素或生理盐水。治疗持续5日。以90日结局良好为主要终点，肝素治疗组的患者比例显著高于生理盐水组(39% vs 29%)。使用肝素增加了颅内和颅外出血的风险，但没有增加死亡风险。参加试验的患者大多适合静脉溶栓，但由于当时静脉溶栓在意大利尚未批准，故无人接受该治疗。
没有作用或作用不确定
对房颤所致急性脑卒中无益–急性心源性脑卒中患者早期使用肝素治疗并不能降低缺血性脑卒中的复发风险，反而会增加症状性颅内出血的风险。
对进展性脑卒中无益–肝素曾被广泛用于治疗缺血性脑卒中发病后数小时或数日内神经系统功能持续恶化的患者(即进行性脑卒中)。TOAST试验并未发现达纳帕罗治疗这类患者能改善结局，一项肝素治疗的非随机研究也未发现改善作用。这些结果并不支持肝素能阻止脑卒中后的神经功能恶化。
对未经筛选的患者无益–相关最大型随机对照试验(IST)纳入了19,435例病因未明确的缺血性脑卒中患者，评估了两种剂量的皮下肝素治疗，结果发现肝素并无显著益处。一篇2021年更新的系统评价探讨了急性缺血性脑卒中患者早期治疗中抗凝治疗相较于对照组的作用。该评价纳入了28项试验、共24,025例受试者；大约80%的受试者来自IST试验。这些试验的质量差异很大。研究的抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素、类肝素、口服抗凝药和凝血酶抑制剂。主要研究结果如下：•抗凝治疗并未减少全因死亡风险；抗凝剂并未减少随访结束时死亡或生活不能自理的风险；抗凝剂减少了复发性缺血性脑卒中的几率，但增加了症状性颅内出血的风险。
对大血管动脉粥样硬化疾病的益处不确定–临床试验还没有在特定脑卒中亚型患者中充分评估经调整的静脉抗凝治疗。注意，在大血管动脉粥样硬化疾病患者亚组中，关于经静脉给予普通肝素或低分子量肝素益处的数据不一致。注意，这些试验包括了许多轻型缺血性脑卒中患者，这类患者如今采用短期DAPT治疗，但当时的对照是阿司匹林单药治疗。
基于缺血机制的治疗
一旦完成TIA或缺血性脑卒中的评估，可根据缺血机制按需调整抗血栓治疗策略 。
心源性栓塞原因
心房颤动 — 虽然胃肠外抗凝(如，静脉用肝素)通常不推荐用于急性期缺血性脑卒中，但如有房颤或其他高危心源性栓塞来源，则推荐口服华法林或DOAC抗凝作为脑卒中的二级预防。此类患者开始口服抗凝的时机主要取决于急性梗死的面积，以及是否存在有症状的出血性转化和/或高血压控制不良等因素。房颤引起TIA的患者可立即开始口服抗凝，梗死面积较小或中等且无出血并发症的病情稳定患者可在发病后不久开始口服抗凝。若患者存在大面积梗死、有症状的出血性转化或高血压控制不良，一般推荐延迟口服抗凝1-2周。
虽然曾经普遍开展早期肝素治疗，但对出现急性心源性脑卒中的房颤患者使用该治疗的弊大于利。2007年一篇meta分析纳入了7项随机对照试验、共4624例急性心源性脑卒中患者，比较了发病后48小时内开始肝素或低分子量肝素治疗与其他治疗(阿司匹林或安慰剂)。观察结果如下：胃肠外抗凝组的7-14日内缺血性脑卒中复发率降低但无统计学意义；胃肠外抗凝组的症状性颅内出血发生率增加；末次随访时，胃肠外抗凝组与其他治疗组的死亡率或致残率相近(约74%) 上述结果不支持早期使用胃肠外抗凝药治疗急性心源性脑卒中。
抗凝失败 — 房颤患者出现TIA或缺血性脑卒中时，往往提示抗凝药物未达治疗强度。第一步应该是排除与心源性栓塞无关的其他缺血机制。如果缺血是由于房颤，应尝试识别并纠正原因，如抗凝治疗依从性不足、药物/食物相互作用。可选择继续使用华法林(因急性缺血性脑卒中按需暂停后)并重新努力将INR保持在2-3的治疗范围内，或改用DOAC。
心内血栓 — 虽然尚未证实有益，我们仅在以下情况中建议早期胃肠外抗凝治疗而非阿司匹林治疗：因左心室血栓或机械/自体心脏瓣膜相关血栓导致短期脑卒中复发风险较高的部分心源性急性缺血性脑卒中患者。这种方法存在争议，部分专家主张在这种情况下对急性脑梗死患者使用阿司匹林而非抗凝药物。我们对特定患者早期胃肠外抗凝治疗的建议，只适用于脑梗死面积较小或中等且脑部影像学没有出血证据的患者。在静脉用阿替普酶治疗后24小时内，不应给予抗凝治疗。若患者存在大面积梗死(基于临床综合征或脑部影像学检查结果)、未控制的高血压或其他出血疾病，则不应在急性期使用全剂量抗凝治疗。若经筛选的患者在急性脑卒中时接受肝素治疗，则不应单次快速给药。有研究团队提出了一个基于体重的肝素输注计算表，与常规肝素治疗相比，这种方案的并发症更少、剂量调整上的错误更少、抗凝效果更佳，且护理人员和医生的工作量更少。当急性脑卒中患者需要早期抗凝以预防复发性脑栓塞时，可使用依诺肝素(1mg/kg，每12小时1次)或其他低分子量肝素作为静脉用肝素的替代方案；有限的证据表明，与肝素相比，低分子量肝素具有类似的疗效，在给药和监测方面更有优势，并降低了血小板减少的发生率。一般而言，对心内血栓所致的TIA或缺血性脑卒中患者，应该在启用胃肠外抗凝后不久过渡为口服抗凝。对于左心室血栓，口服抗凝治疗通常至少持续3个月；对于急性心肌梗死后的左心室血栓，可能需同时抗血小板治疗。
非心源性栓塞原因 — 对于非心源性栓塞来源的缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗是脑卒中二级预防的主要手段。对于没有房颤和其他长期口服抗凝适应症的大多数患者，可继续使用就诊时选择的抗血小板方案：●对于低危TIA或中度至重度脑卒中患者，我们推荐阿司匹林单药治疗(160-325mg/d)。●对于高危TIA或轻型缺血性脑卒中患者，我们推荐使用阿司匹林+氯吡格雷进行短期DAPT。急性期后，应继续使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林-缓释双嘧达莫治疗。然而，可能需要针对某些脑卒中机制调整治疗：●颅外颈内动脉狭窄–症状性颈内动脉狭窄所致的TIA或缺血性脑卒中患者应接受早期抗血小板治疗。此类患者通常都能获益于颈动脉血运重建，以降低同侧缺血性脑卒中复发的风险。一些专家首选在颈动脉内膜切除术之前进行阿司匹林单药治疗，而另一些专家则首选DAPT。DAPT在颈动脉支架术前使用，并在术后继续使用30日。●颅内大动脉粥样硬化–若患者近期(30日内)因动脉粥样硬化性颅内大动脉狭窄70%-99%而发生TIA或缺血性脑卒中，一些专家采用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT治疗长达90日。●动脉夹层–抗血栓治疗用于颈部动脉夹层或颅内动脉夹层所致缺血性脑卒中和TIA详见其他专题。
出血性转化和全身性出血 — 对于出现严重全身性或颅内出血并发症的患者，包括缺血性梗死的有症状出血性转化，我们会暂停所有抗凝和抗血小板治疗1-2周，或直至患者病情稳定，然后再按需开始或重启口服抗血小板或抗凝药治疗。缺血性梗死发生无症状的出血性转化不一定排斥早期使用抗血小板治疗，尤其是当出血为瘀点时，即散在和点状出血。此时也许可继续使用阿司匹林。对于无症状的脑实质血肿，即梗死区内较大的融合性出血，鉴于阿司匹林对血小板功能的持久作用，尚不清楚停用阿司匹林是否会对血肿进展有明显影响；或许可以继续使用阿司匹林，但治疗应个体化。如果尚未开始抗血小板治疗，可以推迟对脑实质出血患者进行抗血小板治疗，直到患者的神经系统状况稳定。若患者发生出血性转化，无论是瘀点还是脑实质出血，我们都避免给予DAPT。
存在其他长期抗凝适应症的患者 — 部分急性缺血性脑卒中患者除房颤或心内血栓外，还有其他长期抗凝治疗的适应证，如急性冠脉综合征、人工心脏瓣膜或静脉血栓栓塞。这些情况下，若没有明显出血，但因大面积梗死、有症状的出血性转化风险高和/或高血压控制不佳而推迟了抗凝治疗，则启用阿司匹林。一旦抗凝开始则停用阿司匹林，除非有同时抗血小板治疗的适应症。
静脉血栓栓塞的预防 — 当使用皮下注射肝素或低分子量肝素来预防静脉血栓栓塞时，阿司匹林和其他抗血小板药物可用于治疗急性缺血性脑卒中。
吞咽困难 — 对于禁食(nil per os, NPO)或未进行吞咽困难筛查的急性脑卒中患者，可经直肠给予阿司匹林。氯吡格雷只有口服片剂。
TIA–房颤合并TIA的患者可立即开始口服抗凝治疗。
梗死区域较小或中等–对于梗死区域较小或中等的病情稳定患者，入院后不久(如24小时)即可开始或重启华法林治疗，转化为出血性脑卒中的风险极低。由于DOAC的抗凝作用更迅速，我们倾向于等待48小时再开始DOAC。
大面积梗死–对于大面积梗死、有症状性出血性转化或高血压控制不良的患者，通常推荐暂缓口服抗凝1-2周。
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排版编辑：刘琳
初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
