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泛血管疾病是以血管病变（其中95％为动脉粥样硬化）为共同可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病（PAD）等，也可表现为2个及以上血管床疾病的组合，即多血管疾病。
泛血管疾病患者在启动抗栓治疗前应充分评估缺血和出血风险以决定治疗策略。1、缺血风险评估：泛血管疾病患者的缺血风险评估包括血管床病变数量、血管病变复杂程度及合并的缺血高危因素。单血管疾病（慢性冠状动脉综合征[CCS]、PAD或缺血性卒中）患者应评估血管病变情况及合并的缺血高危因素情况，如合并相关风险因素可评估为高缺血风险。短暂性脑缺血发作(TIA)患者可应用ABCD2评分进行卒中风险评估。2、出血风险评估：泛血管疾病患者的出血风险与年龄、出血因素及器官病变相关。3、抗栓治疗临床路径：对于泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择单一抗血小板药物治疗（SAPT）或强化抗栓方案。强化抗栓方案包括双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓治疗（DPI；即阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）。推荐意见1：对于CCS合并下肢动脉疾病（LEAD）或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI或DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于伴复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS（包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60mm）合并LEAD或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。推荐意见2：对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。推荐意见3：对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。推荐意见4：对于LEAD合并颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于LEAD合并颈动脉疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。推荐意见5：对于3个血管床疾病（CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA）患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于3个血管床疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。推荐意见6：对于行复杂冠状动脉PCI（包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60mm）的CCS患者，如无高出血风险，应考虑延长DAPT治疗（Ⅱa，A）。对于多支冠状动脉病变或伴至少1项其他缺血高危因素（包括：糖尿病、eGFR<60ml·min·1.73m-2、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭）的CCS患者，如无高出血风险，应考虑长期采用DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于既往心肌梗死史的CCS患者，如无高出血风险，应考虑采用DPI或DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于非高缺血风险和（或）高出血风险的CCS患者，推荐SAPT治疗，首选阿司匹林75~100mg，对于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷（Ⅰ，A）。推荐意见7：对于非心源性缺血卒中或TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防，首选阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）每日2次或西洛他唑（100mg）每日2次均可作为替代治疗药物（Ⅱa，B）。对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75~100mg）治疗21d（氯吡格雷首次负荷剂量300mg、阿司匹林75~300mg），后改为SAPT治疗（Ⅰ，A）。对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21d，之后改为替格瑞洛90mg每日2次单药治疗（Ⅰ，A）。对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d，之后改为SAPT作为长期二级预防（Ⅱa，B）。对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治疗30d，之后改为SAPT治疗（Ⅱa，B）。推荐意见8：颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄>50%或血运重建术后）患者长期二级预防推荐阿司匹林治疗，若患者阿司匹林不耐受，可选用氯吡格雷或吲哚布芬（Ⅰ，B）。对于伴高缺血风险的无症状颈动脉疾病患者，如无高出血风险，可考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次）（Ⅱb，B）。推荐意见9：对于症状性LEAD患者，推荐采用SAPT治疗（Ⅰ，A），也可采用DPI治疗（Ⅱa，B）；如为高缺血风险且非高出血风险，应考虑首选DPI（Ⅱa，B）。对于行血运重建（手术或血管内介入）的LEAD患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（Ⅱa，B）；如伴高出血风险，推荐SAPT（Ⅰ，A）。推荐意见10：部分PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，因此与氯吡格雷联用时，推荐使用受CYP2C19影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑等），不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用（Ⅱa，A）。除部分传统抗凝药物外（如：华法林、普通肝素、阿加曲班和比伐芦定等），其他常见的NOAC治疗期间无需常规监测凝血功能。长期服用抗血小板聚集药物的患者，尤其是高缺血风险的患者，应每3~6个月检测1次血小板功能。当发生治疗策略调整时，应增加监测频率；如果发生出血事件，应立即检测血小板功能。对于血小板计数<100×10*9/L的患者，不推荐使用光学比浊法（LTA）检测血小板功能。血栓弹力图（TEG）的血小板图法不受血小板减少的影响。如LTA法血小板二磷酸腺苷（ADP）聚集率<20%或TEG的血小板图检查结果显示ADP血小板抑制率>90%，说明血小板功能低下，需根据出血情况决定是否进行逆转治疗。强化抗栓治疗期间发生出血，应根据出血严重程度采取不同的治疗决策。满足下列条件可考虑消化道出血已得到控制：（1）血流动力学稳定；（2）不输血时血红蛋白稳定；（3）血尿素氮不继续升高；（4）肠鸣音不活跃；（5）便潜血转阴（非必要条件）。参考文献：中国医师协会心血管内科医师分会. 泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(12) : 906-923.
编辑：马 滨
初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
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