误解一：飞蚊症不是一种疾病
飞蚊症是一种常见的视觉现象。一项智能手机调查发现，2/3的受访者承认有飞蚊症，1/3的人表示飞蚊症影响了他们的视力。近视患者和玻璃体后脱离 (PVD) 患者最容易受到影响。尽管医生经常认为飞蚊症无害，但许多患者认为飞蚊症严重影响了他们的生活质量。研究表明，患者认为飞蚊症与老年性黄斑变性相当，比青光眼、糖尿病视网膜病变、轻度心绞痛、轻度中风、结肠癌和无症状艾滋病更糟糕。值得注意的是，患者报告说，他们愿意用每十年的剩余寿命换取一年来摆脱飞蚊症。
然而，由于缺乏用于诊断以及评估疾病严重程度的客观、量化标准，临床医生一直很难将这种病症视为严重疾病。传统的光学相干断层扫描（OCT）不足以对整个玻璃体进行可视化观察，在诊断玻璃体后脱离（PVD）方面也不准确。常规的临床评估，包括视力、色觉和视野测试，并不会受到玻璃体变化的影响。然而，对比敏感度（CS）却会受到玻璃体混浊的极大影响。在一项针对 140 名因飞蚊症而寻求玻璃体切除术的患者的研究中，与对照组相比，他们的对比敏感度平均下降了 91%。这种视觉功能障碍已与视觉生活质量指标以及通过定量超声检查所测量的玻璃体混浊程度相关联。
因此，Sebag 引入了视觉退行性玻璃体混浊(VDM) 这一术语来描述具有临床意义的玻璃体浑浊病例。伦敦的Stanga、Reinstein 和同事们通过制定一套先进的诊断方案，进一步加深了对 VDM 的理解，其中包括 BCVA、CS 功能、散光测试、红外共焦激光扫描检眼镜和广域扫频源 OCT。这些诊断工具有助于在对飞蚊症患者进行选择性玻璃体切除术前对其进行评估，而这种手术能够成功解决飞蚊症问题。
误解二：玻璃体切除术的适应症应仅限于视网膜疾病
从历史上看，屈光手术侧重于矫正或尽量减少屈光不正，但该手术已发展到包括新的角膜屈光技术，例如由 Reinstein 及其同事率先采用 VisuMax（蔡司）进行SMILE手术。未来的发展预计将包括老视矫正和正如 Reinstein 及其同事所设想的那样旨在对屈光不正进行更符合生理的矫正的先进 IOL等选择。现在是时候扩大玻璃体切除术的适应证，以解决对比敏感度（CS）因内源性因素以及屈光手术后下降的问题了。
视觉通路中的任何光学表面都可能影响视力。除了角膜形状和晶状体混浊之外，Reinstein、Waring 人已经证明，眼睛的其他光学表面也会对视觉质量产生影响，比如泪膜与空气的界面以及早期后囊膜混浊。越来越多的证据表明，玻璃体混浊同样具有光学意义，这一点已通过Stanga及其同事所研发的先进方法得到证实。为了解决这些异常情况，有限的玻璃体切除术（小口径、无缝合玻璃体切除术，保留晶状体后玻璃体，避免诱发手术性玻璃体后脱离）和选择性玻璃体切除术都已被证明能够安全有效地治疗VDM。研究表明，有限的玻璃体切除术能显著降低玻璃体回声密度并使对比敏感度恢复正常。Stanga 及其同事采用选择性玻璃体切除术也取得了类似的成功。
鉴于这些研究发现，屈光手术医生在术前评估时应评估并与患者讨论玻璃体混浊的情况，尤其是在屈光手术患者中。医生应当向患者普及并告知其通过玻璃体切除术去除玻璃体混浊从而改善对比敏感度的潜在作用。
误区三：玻璃体切除术很危险
玻璃体切除术是由Machemer 和 Parel 在 20 世纪 70 年代发明的。这一手术彻底改变了眼后节疾病的治疗方式。此后，技术的进步使得手术可使用更小的器械，并采用了无缝合技术，通常在门诊局部麻醉的情况下进行。这种发展使得玻璃体切除术在治疗VDM方面发挥了更大的作用。早期采用这一应用的人面临两种思路：一种是着眼于疗效并期望能保证安全，另一种是侧重于安全并期望能取得疗效。有限的玻璃体切除术是由Sebag发明，其重点在于安全，优先避免诱发手术性玻璃体后脱离（PVD）以降低医源性视网膜裂孔和脱离的风险，并保留完整的晶状体后玻璃体以减轻白内障的形成。
研究表明，诱发手术性 PVD 会增加医源性视网膜裂孔的风险。例如，在玻璃体切除术中不诱发 PVD 可使黄斑皱褶的视网膜裂孔发生率从 32% 降低至 2.1%（P = 0.006），而在黄斑裂孔手术中，视网膜裂孔发生率从 12.7% 降至 3.1%（P = 0.008）。在飞蚊症玻璃体切除术中，诱发 PVD 的医源性裂孔发生率为 30.1%，而未诱发 PVD 的医源性裂孔发生率为 11.1%（P = 0.02）。有限的玻璃体切除术可避免在玻璃体后皮质附着于视网膜时诱发 PVD，其设计初衷是将安全性放在首位。在 195 例有限的玻璃体切除术系列中，术后视网膜撕裂的发生率为 1.5%，孔源性视网膜脱离的发生率为 1.5%，远低于之前报道的 6.8% 至 10.9% 的发生率。
Beebe 等人强调，“晶状体是处于特殊环境中的特殊结构”，因为它的氧化代谢率低，且处于低氧环境中。玻璃体因其高抗氧化成分含量而维持着这种环境。然而，在发生玻璃体后脱离（PVD）或进行玻璃体切除术之后，玻璃体内的氧含量会升高，从而促使白内障形成。先前的研究报道，玻璃体切除术后白内障手术的发生率在 63.2%至 80% 之间。大多数晶状体混浊发生在玻璃体切除术后的前 6 个月内。
有限玻璃体切除术旨在通过避免手术诱发 PVD 并在晶状体后方留下 3-4 mm的完整玻璃体来减少白内障形成。在一组病例中，仅 23.5% 的病例在玻璃体切除术后平均 15 个月时需要进行白内障手术。另一组病例报告了 20 个月的随访期，其中只有 18% 的病例需要白内障手术。在迄今为止发表的最大规模病例组中，16.9% 的病例进行了白内障手术，平均随访期为 32.6 个月。
这些数据表明，对于 VDM 患者来说，有限的玻璃体切除术是一种更安全的手术，其裂孔事件和白内障手术的发生率都显著降低。此外，该手术方法能有效恢复对比敏感度，将有限玻璃体切除术定位为屈光手术的新范例。Stanga及其同事通过选择性玻璃体切除术也发现了类似的结果。
误区 4：对多焦点晶状体不满意的患者只能通过人工晶状体置换术才能得到帮助
尽管许多多焦点 IOL 具有相对不依赖眼镜的优势，但它们可能会对 CS 产生负面影响。当多焦点 IOL 眼患者出现飞蚊症时，这是一个关键考虑因素。虽然通过超声检查发现这些患者的玻璃体密度增加，但尚不清楚他们的异常 CS 是否会在进行有限的玻璃体切除术后得到改善。幸运的是，研究表明，尽管多焦点 IOL 眼在玻璃体切除术后的 CS 未达到单焦点 IOL 眼或有晶状体眼的相同水平，但所有亚组（包括多焦点 IOL 眼）的 CS 仍有显著改善。
此外，新一代的老视矫正人工晶状体已显著改善了对比敏感度，并且现在具有超越多焦点人工晶状体的更新的国际标准化组织（ISO）分类，如焦深延长和全视程人工晶状体。因此，在白内障手术中使用老视矫正人工晶状体并寻求更高视觉质量的患者应进行诊断性超声检查和对比敏感度测量。如果检测到异常，这些患者可能会从有限或选择性玻璃体切除术中受益。
结论
玻璃体浑浊引起的 VDM 是一种以 CS 降低为特征的疾病，对生活质量有重大影响。通过玻璃体切除术（有限或选择性）可以安全地治疗VDM，即使是在使用老视矫正人工晶状体的患者中，也能改善对比敏感度。
如果患者在屈光手术后出现有症状的对比敏感度下降，屈光手术医生应考虑将患者转诊进行玻璃体切除术。
J. Sebag，医学博士，FACS，FRCOphth，FARVO
加利福尼亚州 Doheny 眼科研究所高级研究员 加州大学洛杉矶分校格芬医学院眼科系临床眼科教授 加利福尼亚州 VMR 玻璃体黄斑视网膜研究所创始主任
George O. Waring IV，医学博士，美国外科医师学会院士
南卡罗来纳州芒特普莱森特沃林视觉研究所创始人兼医学总监 CRST执行顾问委员会成员
Paulo-Eduardo Stanga 医学博士
伦敦视网膜诊所创始人、首席医疗官兼玻璃体视网膜和白内障手术首席顾问 伦敦大学学院眼科研究所眼科教授
伦敦视力诊所创始人兼医疗总监 纽约哥伦比亚大学欧文医学中心眼科兼职教授
