《Cureus》杂志. 2024 年12月14日在线发表希腊University General Hospital of Heraklion的Georgios Chondrozoumakis , Kosmas Verigos , Efstathios Detorakis 《立体定向放射外科治疗眶尖血管瘤后视力改善Visual Improvement Following Stereotactic Radiosurgery for Orbital Apex Vascular Tumor》（doi: 10.7759/cureus.75702.）。
眶尖病变是一个临床挑战，因为它们难以手术切除，并可能导致显著的功能障碍。眶尖是神经血管元素通过各种局部骨孔汇合的区域，几个关键解剖结构在狭窄空间内的充血增加了术中并发症的风险。在这种情况下，放疗是另一种治疗选择，但也可能引起辐射毒性。
我们报告一例血管性眶尖病变，导致视力丧失，并采用立体定向放射外科治疗，结果显著恢复视力。
手术进入眶尖可以通过外科解剖中的各种途径实现，包括眶外侧壁切开、内侧经结膜眶切开、或经眼睑或眼睑裂眶前切开[Surgical access to the orbital apex can be achieved through various pathways in surgical anatomy, including a lateral orbitotomy, medial transconjunctival orbitotomy, or transpalpebral or lid-split anterior orbitotomy]。然而，在所有病例中，医源性损伤关键结构的风险增加（increased risk of iatrogenic damage to critical structures），如视神经、眼的自主神经支配（autonomous innervation of the eye）、眼球运动器官（oculomotor apparatus）或眶上静脉（the superior orbital vein）。在眶尖进行手术的决定取决于病变的存在，这些病变可能是恶性的（因此需要切口或切除活检[incisional or excisional biopsy]），也可能是良性的，但通过对解剖结构（如视神经[the optic nerve]）的慢性压力而产生功能障碍。事实上，即使是良性病变，如位于眶尖的海绵状血管瘤，也可能在眶尖处出现间隙综合征（compartment syndrome），导致压迫性视神经病变（compressive optic neuropathy）。
由于手术可能导致进一步的残余视力丧失，应考虑其他治疗方案，如放疗。常规放射治疗可有效治疗眼眶血管病变，但其治疗效果因周围解剖结构的附带损伤而大打折扣。立体定向放射外科（SRS）可以通过将治疗剂量集中在小靶标（如肿瘤）上而不影响邻近结构来克服这一限制。先前的研究报告了4次剂量SRS分割治疗的成功结果。
我们提出一个病例，成功地治疗眼眶尖血管病变与3次剂量分割SRS治疗，导致视力丧失显著逆转。本病例报告的主要目的是强调放射治疗在视神经功能受损的挑战性病例中的有效性。
病例展示
一名57岁男性因左眼视力进行性无痛性下降而就诊。无全身性病病史。该患者不吸烟，也没有定期服用药物或药物。既往眼科病史也无影响。就诊时右眼最佳矫正视力（BCVA）为10/10，左眼最佳矫正视力为6/10。所有视敏度测量均采用Snellen视敏型。双眼眼压12 mmHg (OU)（未用药）。前段生物显微镜和眼底镜检查无明显差异。瞳孔运动检查对左相对传入瞳孔缺损（RAPD）有重要意义。色觉检查显示色觉受损（Ishihara plates score= 7/24）。
自动视野检查（Octopus 900, Haag-Streit Diagnostics, Köniz, Switzerland）显示左眼对光敏感性平均缺陷（MD）为-8.2 dB（右眼相应评分为-1.8 dB）。左眼（OS）视野中对光敏感度降低的分布是非特异性的（图1A）。然后对眼眶进行薄层（1毫米）的MRI扫描，这对于位于左眼眶顶点的小肿块很重要，靠近视神经孔（图2A）。病灶轮廓清晰，对比增强明显，提示肿块高度血管化。
一个有效的诊断眶尖血管瘤，然后建议和手术。患者选择密切观察，并可能在视力恶化时进行治疗，手术切除的相关风险被提出。事实上，4个月后，患者报告其左眼视力下降进一步恶化（记录视力为1/ 20cc， MD为-28.4 dB，图1B）。
另一次对该区域的磁共振扫描显示，造成伤害的病变的大小略有增加。通过平面测量法（人工圈定肿瘤边界，计算可见肿瘤各切片中肿瘤占据的面积，并乘以各切片的数量和层厚），首次出现和随访4个月时的肿瘤体积分别为268.4 mm3和306.2 mm3（图2B）。
尽管视力恢复的可能性很小，但考虑到潜在的与治疗相关的眼部和瞳孔运动的副作用，讨论了治疗方案。因此，提供SRS选择，以尽量减少对邻近组织的潜在辐射毒性。患者在希腊雅典401总军医院放疗部使用TrueBeam直线加速器（Varian, Palo Alto， CA）对病变进行SRS治疗。根据先前对类似大小和位置的病变的报道，照射病灶的总剂量为21 Gy，分3次，每次7 Gy。计划剂量法的剂量-体积直方图如图3所示。放疗后，密切跟踪患者以监测病变的大小以及任何与辐射相关的影响。左眼BCVA逐渐增加至2/10（放疗后6个月）和4/10（放疗后12个月），视野MD评分显著改善（与放疗前水平相比）至-12.9 dB（图1C）。此外，还注意到RAPD的分辨率和颜色感知的改善（SRS治疗后Ishihara评分为14/24）。SRS治疗后眼眶MRI扫描证实肿瘤大小明显减小至273.3 mm3（图2C）。应用SRS未观察到其他临床显著的副作用，包括眼球运动或瞳孔运动影响。
图1。左眼30度视野系列，包括最初的表现(A)，四个月后的恶化(B)，立体定向放射手术后的改善(C)。
图2。水平位T-1，脂肪抑制和对比增强的眼眶MRI扫描。
眼眶尖病变在首次就诊时(A)、4个月随访间隔(B)和立体定向放射外科后12个月(C)用红色箭头表示，显示大小略有缩小。
图3。累积剂量-体积直方图。
邻近结构，如视交叉、晶状体和视神经的受照剂量。
DVH：剂量-体积直方图；GTV：肿瘤总体积；PTV：计划靶体积。
讨论
眶尖综合征以视神经功能障碍为特征，可伴有眼球运动障碍以及因V1三叉支受累而引起的眼周疼痛。眶上裂和海绵窦综合征与眶尖综合征具有重叠的临床特征，因此它们是主要的鉴别诊断。然而，前者通常不影响视神经功能，而后者同时影响三叉神经的上颌分支。
眼眶海绵状血管瘤（OCH）是成人眼眶最常见的良性肿瘤。尽管囊腔内是最常见的原发部位，但海绵状血管瘤可以在眼眶内的任何地方发生。眶尖也可能是表现部位，即使是体积较小的病变，也可能引起症状，因为重要解剖结构的紧密邻近。-可根据MRI表现准确诊断，通过突出信号强度和对比增强的差异，将海绵状血管瘤与其他肿瘤和血管肿瘤区分开来。
大量研究表明，手术切除OCHs会危及视神经功能。手术方法曾经是治疗的主要方法，特别是对于易于解剖的病变。然而，眶尖附近的病变与较高的并发症发生率相关。在这种情况下，通常需要多学科的外科治疗，除了标准的眼窝切开术外，还需要经颅和经鼻入路。本报告表明，SRS治疗提供了一种有效的治疗选择，具有相同的功能结果，而精心的术前计划可以最大限度地减少医源性损伤。
在最近发生的病例中，SRS治疗后肿瘤大小的减小可能使视神经功能部分或完全恢复，当视盘苍白，意味着视神经萎缩，尚未建立。这不仅是由于肿瘤大小的直接减小，而且还由于其他未知的病理生理因素。事实上，有几篇报道说，视力的显著改善并没有伴随着预期的肿瘤大小的减小。眶尖血管肿瘤可通过直接浸润同侧视神经或压迫神经干（压迫性视神经病变）而损害视力。然而，在长期病例中，随之而来视神经萎缩，这意味着视力丧失可能是不可逆转的。
SRS治疗实现精确聚焦于目标的外部辐射束，由光子或带电粒子（如质子）组成。伽玛刀和高能x射线是两种最广泛使用的非粒子选择。总剂量可以一次给量，也可以分次给量。基于分割伽玛刀的多疗程放射治疗在执行上更为困难，因为在大多数情况下，框架固定在患者的头部，需要在整个治疗期间保持放置。然而，自2016年以来，无框架伽玛刀也成为SRS治疗中枢神经系统肿瘤的一种选择。
因此，我们利用直线加速器（LINAC）释放的高能x射线来抑制眶尖OCH的局部效应。采用分割SRS方案，以避免视神经的受照过度单剂量照射，同时仍然达到对肿瘤细胞预期的细胞毒性作用所需的总累积剂量。虽然以前的研究采用了4次分割方案，但在本研究中，使用了3次分割方案，这意味着在这种情况下，可以通过较少分割的方案实现治疗目标，而不会影响治疗疗效和安全性。有人提出，在剂量低于10 Gy时，辐射引起的神经病变较少，海绵状血管瘤对在16至20 Gy之间的剂量范围有治疗反应。
Sasaki等人在之前的一项研究中，对5名因OCHs而影响视觉功能的患者进行了研究，结果表明，CyberKnife （Accuray Inc., Sunnyvale， CA）治疗后，肿瘤出现了应答。CyberKnife也是一种高能x射线SRS治疗，边缘剂量约为25 Gy 。所有患者均表现出视力改善，而1例SRS导致视力进一步恶化。然而，本研究并未披露详细的视觉功能进展。
Young等2018年的研究也报告了通过应用4次剂量的伽玛刀SRS治疗，每次5 Gy，从而达到20 Gy的累积剂量，与我们的治疗计划相似，但是，如前所述，使用4次而不是3次分割，成功地管理了OCHs。
在12例压迫性神经病变患者中，有10例随着肿瘤的缩小而表现出视觉功能的改善，而其余患者由于长期萎缩而在临床上保持不变。我们的结果与Young等的发现一致，表明OCHs表现出高度辐射敏感的特征。这些特征表明，OCHs患者是SRS治疗的合适人选。其他眼窝肿瘤如视神经鞘脑膜瘤不太敏感，需要更高的总剂量50 Gy，因此决定是否进行放射治疗更加复杂。
Liu等人和Khan等人之前的两篇报道分别对23名OCH患者和1名视力障碍患者进行了一次伽玛刀SRS治疗后的结果。解剖肿瘤消退的报道，即使总肿瘤剂量维持在15 Gy以下，以实现尽可能少的视神经侧暴露。然而，两项研究都没有关于视觉功能的详细随访结果。
结论
总之，本病例报告强调了SRS对血管性眶尖病变（假定为OCH）的疗效，该病变即使减少治疗次数也已经影响了视神经功能。此外，它还提供了SRS成功完成后视神经功能部分恢复的证据。缺乏明确诊断的组织病理学文件是我们研究的主要限制，尽管这是非侵袭性方法不可避免的缺点。相反，我们的主要目标是将此类病变的SRS作为一种同样有效的手术解决方案，同时潜在的并发症更少。
另一方面，我们提供了关于LINAC提供的SRS治疗的数据，与伽玛刀研究相比，无论是在视觉功能恢复方面，还是在整体安全性方面。对于LINAC，分割治疗也成为一种更可行的选择。据我们所知，这是第一份提供眶尖OCH高能x射线SRS治疗后视力恢复详细数据的报告。然而，未来的比较研究可能需要确定标准化的治疗方案，这取决于可用的模式，以获得最佳和安全的治疗血管源性良性眼眶肿瘤的结果。
