引言
脑转移瘤（Brain metastasis, BMs）是最常见的成人颅内恶性肿瘤，在美国每年约有30万例新发患者。从历史上看，未经治疗的脑转移瘤患者的中位总生存期（OS）为1至2个月，全脑放疗（WBRT）将其延长至约4-6个月。然而，目前的数据显示，中位生存期超过6个月，根据原发肿瘤的不同，生存期在8至16个月之间。虽然年龄、颅外恶性程度、Karnofsky一般表现状态（KPS）评分仍然是重要的预后因素，但预后评估越来越多地根据癌症类型和分子遗传诊断进行个体化。疾病分级预后评估（DS-GPA）是一种更客观的预后评分系统，它来自于对2006年至2017年在多个中心接受治疗的近7000名新诊断的脑转移瘤患者的数据进行综合分析，提供了一种更准确的方法来估计单个患者的中位生存期。这种预后工具的发展通过帮助医生根据预期生存期区分患者，促进了临床决策，并有助于临床试验中的分层。
治疗方案
多种治疗方案可用于治疗脑转移瘤，包括支持治疗，全身治疗，手术切除，全脑疗（WBRT），立体定向放射外科（SRS），或其组合。治疗决定现在是分层的，基于整体患者预后的表现状态，全身性疾病的负担，颅内受累的程度，包括肿瘤的数目、大小、位置、组织学和可用的全身性治疗。一般来说，病灶较少、预后较好的患者被认为是更积极的局部治疗的有利候选人。特定的肿瘤位置，尤其是靠近视交叉和脑干的位置，也会影响治疗决策。脑转移瘤患者存在相当大的异质性，任何治疗都应根据患者的具体因素进行调整。
几项研究对形成当前的治疗标准产生了影响。Patchell和他的同事们发现，与单独的WBRT相比，单纯脑转移瘤患者接受WBRT和切除治疗在局部控制、生活质量和总生存期（OS）方面都有改善。该试验之后是一项随机研究手术切除观察或辅助WBRT。颅内复发率分别为18%和70%；改善治疗部位复发率，10% vs 46%；添加WBRT后，神经系统死亡率分别为14%和44%。这些研究表明，对于单发脑转移瘤且预后良好的患者，手术治疗后辅助放疗是首选的治疗策略。
对于不适合切除或SRS的KPS和预后较差的患者，考虑完全忽略放射治疗而采用皮质类固醇姑息治疗可能是合理的。QUARTZ试验将KPS < 70的非小细胞肺癌转移到脑部的患者随机分组，这些患者不符合切除或SRS的条件，并伴有或不伴有WBRT的地塞米松。根据主治医生的喜好，允许全身治疗。两组患者的生活质量、KPS和OS均无差异。亚组分析确实显示了小于60岁的患者和KPS≥70的患者在添加WBRT后的生存获益。未接受WBRT治疗的患者中位生存期为8.5周，接受WBRT治疗的患者中位生存期为9.2周。
根据现有证据，对于有症状的脑转移瘤患者，预后不良和脑转移瘤患者的合理选择包括姑息治疗、临终关怀或WBRT，包括5次2000 cGy的短期治疗。
SRS
切除的脑转移瘤
仅术后6 - 12个月手术部位局部复发的风险为50-60%。因此，建议采用放射治疗（SRS或WBRT）改善颅内疾病的控制。最近，SRS已被用作全脑放疗的替代方案，用于切除脑转移瘤并有限的额外脑转移瘤，主要是为了保留神经认知功能和患者报告的生活质量（表10.1）。一项针对≤3个脑转移瘤且KPS≥70的患者进行的单中心随机3期研究，随机分为单独切除或切除后再进行SRS治疗，结果显示，增加SRS治疗可改善局部复发率（43%对72%）。另一项类似的研究将患者随机分配到辅助术后SRS治疗或WBRT。这项试验只允许一个切除的脑转移瘤，但允许多达三个额外的未切除的病变。结果显示，SRS治疗组的中位无认知恶化生存期和生活质量有所改善，总生存期无差异，但SRS治疗组的肿瘤瘤床控制（60.5%比80.6%）和颅内进展时间更差。考虑到两组患者生活质量的改善和OS的变化，研究作者得出结论，SRS治疗是手术切除脑转移瘤的有效辅助治疗。这与目前的实践标准一致，即对于手术切除术后预后良好且颅内疾病有限的患者，使用SRS治疗作为首选辅助治疗方案。
图10.1轴位MRI显示子宫癌左侧枕叶转移瘤（左，圈出）。肿瘤边缘按50%等剂量线，16Gy,的伽玛刀放射外科治疗（中），放射外科治疗后3个月的扫描显示治疗转移瘤几乎完全消退，无毒性迹象（右）。
表10.1术后脑转移瘤的随机SRS试验。
