背景
神经胶质肿瘤的治疗仍然面临挑战。然而，在过去的十年里，生存率有了适度的提高。尽管手术切除或组织学活检仍然是许多胶质瘤的首选治疗方法，但这些膨胀性肿瘤可能生长在关键的脑功能区域，因此不可能完全切除。低级别胶质瘤（LGGs）主要由世界卫生组织（WHO）的I - II级星形细胞瘤组成。每个个体亚型的肿瘤代表一个独特的组织学亚型胶质肿瘤的预后差异。对于低级别胶质肿瘤，不利的位置，肿瘤复发，或进展，尽管手术需要使用其他治疗方式。高级别胶质瘤（HGG）是成人中最常见的原发性脑肿瘤，主要由WHO III-IV级肿瘤（间变性胶质瘤和多形性胶质母细胞瘤）组成。有症状的HGGs患者的标准治疗包括最大限度安全切除，然后是分次放疗（FRT），通常伴有替莫唑胺。FRT仍然是HGG患者的重要治疗选择。典型的下降剂量（come down dose）为60 Gy，在成像确定的肿瘤边缘使用每次分割1.8-2 Gy。虽然许多HGG患者接受全身化疗作为初始治疗或补救治疗，但化疗药物的总体疗效仍然有限。
立体定向放射外科的作用
立体定向放射外科（SRS）已成为不可切除的LGGs，如毛细胞星形细胞瘤和部分选择的少突胶质细胞瘤（pilocytic astrocytomas and selected oligodendrogliomas）的有效选择。它的主要作用是作为复发或残余胶质肿瘤患者的补救性治疗。目前，大多数SRS研究报告使用Leksell伽玛刀（GK）的结果，GK SRS治疗在胶质肿瘤患者中的作用不断发展。由于多次FRT后可能出现放射副反应（adverse radiation effects， ARE），对于体积较小的复发或进展性肿瘤，SRS常用于增强肿瘤放射生物学效应。与FRT相比，SRS依赖于基于最新脑成像的高度适形和选择性辐射输送。它使用立体定向引导技术，分1 - 5次交付。本文综述了在神经胶质肿瘤中SRS治疗的效果。
毛细胞星形细胞瘤
毛细胞星形细胞瘤（PA）通常不直接侵袭邻近的神经组织，因此在影像学研究中边界明确。在做出诊断之前，它们可以长到相当大的尺寸。这些肿瘤通常发生在年轻患者的小脑、脑干和下丘脑。其表现各不相同，从实体瘤到囊性和实性成分的结合。完全切除是手术治疗的目标。如果实现了大体全切除，那么患者随后进行神经影像学检查，通常具有良好的长期肿瘤控制。
在不能完全切除的情况下，辅助治疗是必要的。适当的辅助选择包括SRS、放射治疗或化疗。这些选择通常取决于肿瘤大小、位置、症状和患者期望等因素。一般情况下，推荐使用SRS治疗用于靠近或位于关键部位（即脑干和视神经结构）的不可切除的小肿瘤和深部肿瘤患者。SRS治疗也被用作肿瘤进展或首次切除术后复发的补救技术。FRT适用于大肿瘤和肿瘤包围的关键结构，如视觉器官。
我们评估了SRS治疗作为成人和儿科患者PA（毛细胞星形胶质瘤）多模式管理的一部分的作用。成人中位SRS靶体积为4.7 cc（范围0.6-33.7 cc），中位边缘剂量为13.3 Gy（范围10-20 Gy）。整个系列的SRS治疗后总体生存率（OS）在1年、3年和5年分别为100%、88.9%和88.9%。成人SRS（实性和囊性）后的无进展生存期（PFS）在1年、3年和5年分别为84%、32%和32%（图16.1）。术前手术切除与SRS治疗后更好的PFS相关。我们发现SRS对最大安全手术切除后的患者最有价值。延迟囊性进展导致肿瘤失去控制。
此外，我们研究了50例接受GK SRS治疗的青少年毛细胞星形细胞瘤（JPA）患者。中位SRS靶体积为2.1 cc，中位边缘剂量为14.5 Gy。在平均56个月的随访中，1名患者死亡，49名患者存活。SRS治疗后儿科患者的无进展生存期（PFS）在1年、3年和5年分别为92%、83%和71%。在小体积残留实体瘤中观察到最佳疗效。此外，Wei等人报道了44例后颅窝JPA的SRS。作者报告SRS治疗后1年的OS为97.7%，5年和10年的OS为92.5%。SRS术后1年PFS为95.4%，5年的为79.0%，10年的为61.4%。术后肿瘤体积缩小或消失24例(54.4%；图16.1)。这些研究表明，当切除不可行或早期复发时，应考虑对JPA进行SRS治疗。
图16.1青少年毛细胞星形细胞瘤（JPA）的伽玛刀SRS治疗计划系统。11岁女性，JPA位于第四脑室附近（体积= 3.22 cc），接受伽玛刀SRS治疗。边缘剂量为14 Gy（黄线），体积等剂量线为12 Gy（绿线），显示辐射剂量急剧下降。(a)对患者进行T1加权（1.5 mm）对比增强。JPA在T1研究中呈低信号。(b)还获得了高清晰度T2体积研究（1mm），以促进SRS剂量计划。在T2体积研究中JPA是高信号的。
在最近的一项多中心回顾性研究中，Murphy等人报道了141例PA患者GK SRS 治疗后的结果。作者报告说，最后一次随访的5年和10年OS率分别为95.7%和92.5%。5年和10年PFS分别为74.0%和69.7%。Hallemeier等报道了18例复发性或不可切除性PA患者使用GK SRS 治疗。中位治疗体积为9.1 cc，中位肿瘤边缘剂量为15 Gy。中位随访时间为8.0年。SRS治疗后1年、5年和10年的生存率分别为94%、71%和71%。1年、5年和10年的PFS分别为65%、41%和17%。先前的FRT与较差的总生存期和无进展生存期相关。8例患者（44%）在SRS治疗后出现症状性水肿，并通过短期皮质类固醇治疗得到缓解。
Simonova等评估了25例接受GK SRS治疗的PA患者的长期治疗结果。患者采用多种治疗方法（每日进行的5次、10次或单次）。完全退缩10例（40%），部分退缩10例（40%）。10年OS率为96%，10年PFS率为80%。2例（8%）患者出现与肿瘤进展无关的暂时性ARE， 2例（8%）患者出现永久性ARE。在这项研究中，靶体积是PFS的一个重要预后因素。Trifletti等报道了28例因残留或复发性PA 接受SRS治疗的患者。在平均5.2年的临床随访和4.6年的放射影像学随访中，这些作者报告了没有ARE的长期肿瘤控制率为93%。
