《Journal of Neurosurgery》2018年10月5日在线发表 美国盐湖城犹他大学的Hussam Abou-Al-Shaar, Mohammed A. Azab, Michael Karsy, 等撰写的《前庭神经鞘瘤的开颅手术和立体定向放射外科费用的评估Assessment of costs in open surgery and stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas》。（ DOI: 10.3171/2018.4.JNS18365）
显微外科切除和放射外科仍是目前最广泛应用的前庭神经鞘瘤的干预治疗方法。越来越多的人需要进行成本效益分析来评估这两种治疗方法，描述驱动其总成本的因素。本研究中，作者在犹他大学应用价值驱动预后系统（the Value Driven Outcomes system）对前庭神经鞘瘤的显微外科手术和放射外科治疗的具体成本驱动（cost drivers） 因素进行评估。
作者回顾性分析2011年11月至2017年9月期间，他们所在的机构应用显微外科和放射外科治疗的所有前庭神经鞘瘤的病例。对患者和肿瘤特征，子类别成本和潜在成本驱动进行分析。
本组研究结果中作者共纳入163例前庭神经鞘瘤患者，其中116例接受显微手术治疗，47例接受立体定向放射外科(SRS)治疗。两组患者年龄、肿瘤大小、手术前Koos分级(p < 0.05)的差异有显著统计学意义，提示治疗适应证存在明显差异。住院时间(LOS)和随访时间的长度也有显著差异。显微外科组和放射外科组中设备成本均是最重要的贡献者（分别为58.3%和99.4%）;然而，对医生的专业费用并没有专门分析。正如预期的那样，与放射外科治疗的费用相比，显微外科治疗的总费用平均是其4倍(p < 0.05)，接受开颅手术的费用差异更大。随着时间的推移，开颅切除手术和放射外科的价格保持稳定。多变量分析表明，住院时间LOS (β= 0.7, p = 0.0001)，出院处置（discharge disposition）(β = 0.2, p = 0.004)、无效听力(β = 0.1, p = 0.02)、并发症(β = 0.2, p = 0.005)会影响开颅手术的成本，而没有特别检查到的因素可会影响放射外科治疗的驱动成本。
作者认为本分析确定设施利用率（facility utilization）占前庭神经鞘瘤的显微手术及放射外科治疗两者总成本的大部分这个事实。住院时间长短LOS，出院处置，无效听力、并发症对显微外科手术组的总费用有显著的影响，但没有可以确定的影响放射外科治疗组总驱动成本的因素。这些信息可以用来建立政策和方案以降低设备成本，目的是在不危及患者治疗的情况下降低总的成本。
研究结果
在这项研究中，作者已经阐明用显微外科手术或放射外科（SRS）治疗前庭神经鞘瘤患者的关键的临床因素和成本驱动因素对总成本的贡献影响。据其他研究报道，放射外科治疗的总体费用低于开颅显微外科手术切除。作者研究的结果显示，总体成本费用间存在4倍的差异;然而，本研究的主要目的是描述影响两组间的总体成本差异的子类别成本和成本驱动因素，因为这些子类别的成本很少被文献报道。成本分配的总体差异表明手术和SRS两组的设备成本都占主导地位，但手术和SRS两组的设备对总体成本的影响程度在统计学上的差异是不同的(58.3% 对比99.4%) (p =0.04,t检验)。比较显微手术切除病例与SRS治疗的病例的成本也存在较大差异。
然而，即便随着时间的推移，手术切除和SRS治疗的两组的成本均保持稳定。
设备成本是使用开颅手术或放射外科治疗前庭神经鞘瘤的成本的主要贡献者。作者之前的研究说明，关于鞍区肿瘤和垂体腺瘤的治疗中也有同样的发现。如前所述，设备成本主要包括医院职工(例如:护士和技术人员)的直接薪金和维护医院(包括设备折旧)的费用，也还包括行政后勤保障人员(如管理人员和维护供热)的工资、保险和其他辅助费用。这个金额与收费设施直接相关，但和专业服务的账单是分开的。未来工作需要评估在这个领域的不同专业和治疗中，在哪些方面可以降低成本。
在本研究中对开颅外科手术成本影响最大的临床因素是住院时间长短LOS，出院处置、无效听力和并发症，然而，多变量分析没有临床因素可以确定对成本起着重要的作用。本研究通过对接受开颅显微外科切除治疗(n = 116)或放射外科（SRS ）治疗(n = 47)的163例前庭神经鞘瘤患者的分析，确定了这些因素。这两组的几个方面存在不同差异。两组的年龄有显著性差异(p = 0.0001)，接受外科手术组内都为年轻患者。观察到的差异可以解释，年轻患者更倾向于接受显微外科手术切除以避免潜在的肿瘤生长、恶性转化的风险，和/或放射外科治疗的长期副作用影响。年轻患者放射外科治疗失败的，通常会要求在以后人生中将切除切除作为挽救性治疗，从而会影响手术的复杂性，潜在的并发症，以及总体治疗费用。此外，与接受SRS治疗的相比，接受开颅手术病例的肿瘤大小明显更较大，(2.2±1.4对比1.6±0.7厘米)(p = 0.0001)。与可以保守治疗，也可以通过放射外科治疗的小型肿瘤相比，大于2-3厘米的肿瘤通常更会用显微外科手术切除。因为大的肿瘤会产生潜在的占位效应，显示耐受辐射的能力。两组间的Koos分级也存在差异(p = 0.004)。有趣的是,在开颅手术组和SRS组之间1年预后的改良Ranking量表（mRS）无统计学差异。
前庭神经鞘瘤的治疗费用和成本控制策略
以前的许多研究都试图对前庭神经鞘瘤的治疗费用进行检验。这对证实放射外科治疗SRS比开颅行前庭神经鞘瘤显微外科切除术便宜是件好事。Banerjee等报道的随访≥36个月的接受显微手术治疗的患者的平均总费用为23788美元(95% 置信区间，22280 - 24842美元，而接受放射外科SRS治疗的患者的平均总费用为16143美元(95%置信区间，15277 - 17545美元)。有趣的是，该作者发现，虽然显微外科手术的总费用比SRS的总费用高，但SRS组的随访费用较高。SRS治疗后的费用较高的主要原因，在于与外科手术切除后相比，放射外科治疗后需要进一步密切随访影像和进行听力评估。该研究的作者得出结论，只要前庭神经鞘瘤复发率较低，放射外科（SRS）仍然是一种更具有成本-效益的方式。本研究作者没有评估患者接受显微外科或SRS治疗术后随访的影像学费用。更多的额外的临床随访接触和影像学研究会有增加作者的发现和影响作者的研究结果的作用。
同样，Caruso等报道治疗前庭神经鞘瘤的平均12个月的医疗费用，显微外科手术的为67538美元，而伽玛刀放射外科治疗（GKS）的为29698美元。在一项关注前庭神经鞘瘤治疗的(医疗过程中的和与医院相关的)直接成本和间接成本（不工作的天数）的欧洲研究中，van Roijen等发现与开颅手术相比，放射外科治疗有较低的直接和间接成本，然而两组之间的临床效果没有显著差异。有趣的是，Verma等报道在加拿大，使用伽玛刀GKS治疗(27,659加元)小型前庭神经鞘瘤肿瘤比开颅显微手术切除(22402加元)要昂贵得多。在本研究中所有患者最初均被分配接受保守治疗，对那些保守治疗失败的患者再继续进行治疗。然而，在美国，所有的治疗都使用伽玛刀GKS进行的治疗，而同段时间内，在加拿大，尚缺乏伽玛刀设备。这项研究也有助于突出强调治疗同一种疾病的成本存在显著的地理差异。
Slattery等研究治疗中心之间的规模和医院费用间的联系。使用加利福尼亚州的医院出院资料数据库评估1996年到1998年治疗的病例，该研究作者得出结论，总的出院收费和每天的成本会随着治疗中心规模的增加而降低(p < 0.001)。本研究作者分认为这是因为患者数量更大，可能会改善病人的治疗效果，减少并发症，从而最终降低成本。有趣的是,Sonig等分析约20%的医院的出院资料数据库的全美住院患者样本（the Nationwide Inpatient Sample），以了解前庭神经鞘瘤手术的社会经济学。每个患者的平均出院费用是76365 .09±58039 .93美元。该研究作者认为费用增加与医院规模较大、属教学机构、美国西部地区、住院期间的副反应发生、和合并症存在相关联系。本研究的数据优势在于包含了治疗前庭神经鞘瘤期间的实际成本数据，而不只是病人出院费用，这增加了目前对治疗这种疾病的费用的理解。
文献中的报道比较了开颅手术和放射外科治疗前庭神经鞘瘤的成本，只有少数研究分析过子类别分析和成本驱动。在德国的一项研究中，Wellis等报道首选显微外科治疗的平均总成本10814±6108欧元，子类别的成本中外科手术费用1417±426欧元；重症监护室停留费用1188±2658欧元；医疗和护理病房费用2333±1582欧元；临床部门间费用（interclinical）(即其他部门的账单）1671±1433欧元；和基本杂项费用（basic overhead）4204±2338欧元（273欧元 /天)。然而，他们的研究对象中包括患有前庭神经鞘瘤，脑膜瘤，脑转移瘤，和动静脉畸形的患者，没有仅针对前庭神经鞘瘤组患者的费用。Zygourakis等研究了在前庭神经鞘瘤的治疗方法中成本驱动的差异。他们发现接受手术的患者的总费用为80074±49678美元,相比之下,接受伽玛刀治疗GKS的患者需支付9737±5522美元。他们发现手术组中的患者手术室和病房费用分别占住院总费用的43.3%和44.6%，而影像成像费用占门诊总费用的45.2%。另一方面，接受放射外科治疗组的大部分(80.5%)费用是伽玛刀治疗GKS的成本，而影像成像成本只占总成本的11%。该研究的作者的结论是对于年龄< 45岁的患者接受手术相比放射外科治疗更符合成本-效益，而对年龄≥45岁的患者，放射外科治疗是最具成本-效益的治疗方式。
本研究的报告认为，与SRS治疗相比，显微外科切除手术会产生一笔可观的前期成本。虽然SRS治疗后的随访影像学检查费用没有包括在作者的研究中，单影像成像检查不太可能消除或明显缩小在切除手术和SRS治疗之间的成本所存在的四倍的差异，，假设不需再治疗的情况。而Zygourakis等使用发表的生活质量度量标准并估算治疗费用，进行决策树分析。其价值驱动预后（VDO）的优势在于在实际亚群中分析和识别具体的成本驱动因素，从而大大丰富了关于这个主题的文献增长。因此，通过比较总体直接成本，可以更好地识别出意想不到的子类别费用和产生影响的临床因素。一个潜在的下一个步骤是使用价值驱动预后VDO的成本分析确定生活质量和有效听力结果的差异。
显微外科切除和放射外科仍然是得到最广泛应用的前庭神经鞘瘤的干预治疗手段。因为医疗系统项目要求更多地关注成本-效益，作者进行了这一分析来描述驱动这两种治疗方案总成本的因素。当医疗保健提供者考虑到成本时，他们是为患者的利益服务。因此，这有必要开发协议以提高资源利用率，在最大限度地增加病人医疗的同时，降低成本。作者研究的目标是确定哪些领域可以采取措施控制成本能起到最大的效果。作者发现设备的利用率构成了这两种治疗总费用的主要因素。因此，改进患者成本的策略，包括各种类型的外科病房和其他设备使用的改进，用以评估以治疗前庭神经鞘瘤的成本效益提高。例如,使用外科观察病房（step-down unit）收治术后风险较低的患者或简化出院流程，避免不必要的住院天数可以降低潜在的成本费用。
