立体定向放射治疗（SBRT）和立体定向放射外科（SRS）的应用已经显著增长。SBRT/SRS技术曾经主要局限于小的中枢神经系统（CNS）病变的治疗，现在被广泛应用于跨越一系列解剖疾病部位的大量肿瘤组织学。观察到这一趋势的一个基本原理是，SBRT/SRS技术能够将高剂量消融放疗提供给小的适形靶体积，同时相对保留周围的危及器官（OARs），从而提供强有力的局部疾病控制，同时最大限度地减少过度辐射引起的毒性。随着SBRT和SRS应用的增长，适合这些治疗的患者的选择也在不断发展。关于治疗安全性和有效性的数据有助于进一步完善消融放疗在许多疾病部位的作用，以及从消融放疗中获得最大益处的患者。本章回顾了一些适合SBRT/SRS的最常见肿瘤的患者选择标准和相关放疗技术。
颅内放射外科病人的选择
中枢神经系统恶性肿瘤
转移瘤
脑转移是癌症治疗中一个常见而复杂的难题。在美国，每年约有30万名患者被诊断为脑转移瘤，由于局部和全身治疗的进步，患者的寿命延长，因此脑转移的风险也在增加。这是一个复杂的问题，因为这一患者群体具有明显的异质性：脑转移瘤可能来自各种各样的肿瘤类型和亚型。这些患者可能已经接受了过多的不同的癌症治疗，或者可能在最初诊断时出现脑转移。
这种异质性长期以来一直困扰着对涉及这一患者群体的临床试验的解释，因为基本上不可能对研究进行充分的分层，以验证是否比较了相似的患者群体。临床试验的解释和预测预后的努力因目前可用的多种治疗方案的组合而进一步复杂化：手术、立体定向放射外科手术（SRS）、全脑放疗（WBRT）、海马回避WBRT （HA-WBRT）、化疗、靶向药物治疗和免疫治疗。四项前瞻性随机试验表明，在符合SRT条件的患者中，与单独SRS治疗WBRT相比没有增加生存获益，而在预后谱的另一端，有证据表明支持治疗可能与WBRT 一样有效。因此，WBRT的使用比过去少了。
这些担忧促使人们努力更好地了解预后。预后指数的目的是在治疗前预测结果，并与预测因素区分开来。预后因素对结果的分层与所采用的治疗方法无关，而预测因素可对特定干预的结果分层。
Gaspar等于1997年发表了放射治疗肿瘤组（RTOG）脑转移瘤递归分配分析（表28.1）。该预后指标包括三个类别：I（年龄< 65岁，Karnofsky Performance Score (KPS) >70，原发肿瘤控制，无颅外转移），II（所有患者均非I类或III类）和III (KPS < 70)，中位生存期分别为7.7、4.5和2.3个月。
Sperduto等在2008年发表了分级预后评估（GPA），该评估基于来自5个随机放射治疗肿瘤组（RTOG）试验（7916、8528、8905、9104和9508）的1960名患者。分析显示4个预后因素（年龄、KPS、颅外转移和脑转移瘤数目）对生存率有显著影响。这些预后因素按其回归系数的比例加权，并按最佳/最差预后患者的GPA分别为4.0/0.0进行缩放。2010年，基于对4259名患者的回顾性多中心数据库的分析，对GPA进行了改进。该研究发现，生存率因诊断和诊断特异性预后因素而异。随着2012年发表的总结报告中肿瘤亚型的增加，GPA进一步得到完善。
2020年发布了一份更新的摘要报告，其中包括2006年至2017年期间诊断的6984名患者的多中心数据库。除了新发现的临床因素外，本报告还纳入了一些先前的出版物，详细介绍了非小细胞肺癌（NSCLC）和黑色素瘤脑转移的分子因素预后，其中lung - molGPA包含EGFR和ALK基因状态，黑色素瘤- molgpa包含BRAF状态。lung - molGPA随后更新，纳入了2015年至2020年间诊断的4183例患者，包括肺腺癌、肺非腺癌和小细胞肺癌的预后。
根据诊断特异性GPA计算的脑转移患者的中位生存时间见表28.1。表28.2显示了一个用户友好的工作表，便于通过诊断计算分级预后评估，并估计脑转移瘤患者的生存。brainmetgpa.com上有一个免费的在线或智能手机应用程序，可以进一步简化GPA的计算。表28.3显示了通过治疗（不包括药物治疗）和诊断对死亡风险和中位生存期的多变量分析。需要强调的是，与所有回顾性研究一样，该数据是回顾性的，存在固有的选择偏差，因此不应用于得出比较治疗效果的明确结论。
本文提出的诊断特异性GPA指数对脑转移瘤患者的临床管理和研究具有几点启示：(1)脑转移瘤患者的预后存在明显的异质性，这些结果不仅因诊断而异，而且因诊断特异性预后因素而异。由于这种异质性，我们不应该以同样的方式治疗所有脑转移瘤患者；治疗应个体化。(2)另一方面，如表28.1所示，如果患者的GPA为0-1.0，无论诊断如何，其预期生存期都较差。对于这些患者，如QUARTZ试验所建议的支持性治疗可能是最佳选择。(3)对于GPA评分在1.0以上的患者，中位生存时间（表28.1）与诊断的相关性更大，积极的治疗策略可能更合适，但这些回顾性数据并不能提供假设更长的生存时间是更积极治疗的结果的基础。的确，表28.3所示的治疗生存率数据肯定充满了选择偏差，不应盲目应用或期望。(4)在每一次诊断中，表现状态都具有预后。临床医生应该花时间准确地评估和记录病人的表现状态。(5)表28.2显示，脑转移颅的数目和有无颅外转移性疾病都是重要的预后因素；然而，患者不应该因为这些因素而被断然拒绝治疗。(6)年龄对肺癌、乳腺癌、胃肠道（GI）癌和黑色素瘤的预后有影响，但对肾细胞癌没有影响。因此，年龄不应作为拒绝积极治疗非肺恶性肿瘤的单一依据。(7)肿瘤亚型，尤其是乳腺癌，是至关重要的，但肿瘤亚型本身并不能像breast - GPA指数那样预测预后。(8)同样，肺腺癌（ALK， EGFR）和黑色素瘤（BRAF）的分子驱动突变也很重要，但除了其他因素外，这并不是唯一的预后因素。(9)与其他肿瘤组织相比，胃肠道肿瘤患者GPA在0-1.0之间的比例不成比例。尚不清楚这是否由于这些患者缺乏磁共振成像（MRI）筛查与其他生物学原因，但这一发现应提醒我们，脑转移瘤在胃肠道癌患者中并不罕见。（10）临床医生可以使用表28.2中的工作表来计算患者的GPA评分和估计生存率，以指导治疗决策。（11）由于脑转移瘤患者群体的内在异质性，GPA是临床试验中分层的有用工具。
胶质母细胞瘤
由于RTOG 9305（一项随机试验，该试验对放射治疗进行了SRS推量和不进行SRS推量的研究）显示，在SRS推量治疗后没有任何获益，因此SRS并未常规用于新诊断的胶质母细胞瘤患者。目前还没有随机数据显示SRS或分割立体定向放疗（FSRT）对传统放疗有促进作用，而传统放疗仍是目前的标准治疗。对于老年患者或处于边缘性状态的患者，大分割放疗已被证明是有效且耐受性良好的。在复发性胶质母细胞瘤患者中，各种放疗方案的临床试验尚未产生支持一种方案优于另一种方案的证据。 SRS治疗可用于小病变的补救性治疗，FSRT或大分割-SRS （HF-SRS）用于大病变的治疗。NRG Oncology/RTOG 1205将复发性胶质母细胞瘤患者随机分组，接受贝伐单抗治疗，或不接受35 Gy的再照射，分10次分割，虽然没有达到其主要终点总生存期，但它改善了无进展生存期，KPS 90-100 的患者获益最多。
良性中枢神经系统肿瘤
前庭神经鞘瘤
前庭神经鞘瘤和明显肿块占位效应的患者应考虑手术切除。如果肿瘤最大尺寸小于3cm，没有明显的肿块占位效应，则剂量为12-13 Gy的SRS治疗显示出良好的疾病控制。对于较大的病变，常规使用FSRT （7 Gy × 3、5 Gy × 5或2 Gy × 27）。这些方案在听力、面部和三叉神经功能方面显示出相似的局部控制和保存率。
脑膜瘤
在颅底、海绵窦或岩斜区的脑膜瘤患者中，13 Gy剂量的SRS治疗10年局部控制率为90%，并发症发生率为7-8%。对于脑膜瘤>10cc或靠近视觉器官的脑膜瘤，HF-SRS （7 Gy × 3或5 Gy × 5）或FSRT （2 Gy × 27）是很好的选择。
垂体腺瘤
手术仍然是治疗垂体腺瘤的标准医疗方法。对于距视神经或交叉≥5mm的残留或复发性非分泌性垂体腺瘤，SRS （13 Gy）可改善疾病控制，但副作用较小。对于分泌性腺瘤，需要较高的剂量（24 Gy），但计划仍必须符合上述周围正常组织的剂量限制。对于距视神经或视交叉< 5mm的残留或复发性腺瘤，FSRT （1.8-2.0 Gy × 25）更为合适。
结论
在过去十年中，影像学、患者固定化和治疗计划系统的进步促进了SBRT和SRS技术的应用。今天，许多这些模式被广泛认为是全国许多放射治疗中心常规临床实践的一部分，预计在可预见的未来，它们的使用将继续增加。SBRT/SRS应用的爆炸式增长使得患者选择变得至关重要，即确定那些将从局灶消融治疗中获得最大益处的个体。本章描述了基于最佳证据的患者选择过程中的当前考虑因素，并根据正在进行和未来的临床试验进行进一步改进。
实践要点
转移性中枢神经系统疾病
•GPA是评估脑转移瘤患者生存的有用预后工具。这可以指导临床决策，因为患者和他们的医生考虑积极，不积极的治疗和支持医疗。
•GPA可用于对未来的临床试验进行分层，并更好地解释过去的试验。
•接受SRS治疗的患者资格正在迅速扩大，有3个以上转移灶的患者或有颅外疾病的患者不应常规拒绝治疗。
原发性和良性中枢神经系统肿瘤
•目前没有证据支持在原发性胶质瘤的治疗中常规使用SRS，尽管SRS可能被考虑用于小的复发病变的补救性治疗。
•对于不能手术切除的良性中枢神经系统肿瘤，SRS仍然是一种有吸引力的治疗选择，具有良好的毒性特征和良好的疾病控制率。
原发性和转移性肺癌
•RTOG 0236中报道的3次分割SBRT方案仍然是医学上不能手术的外周位置I期NSCLC的标准治疗方法，最大直径达5cm。
•在中央和超中央位置，应避免3次分割方案，以支持更多次的分割方案（In central and ultracentral locations, the three-fraction regimen should be avoided in favor of greater fractionation schemes）。
•SBRT可能优于肺转移切除术，因为其无创性和相对有利的副作用。
泌尿生殖系统（GU）恶性肿瘤
•SBRT适用于所有临床风险范围的局限性前列腺癌患者。前列腺SBRT也是转移性疾病和转移性负担有限的患者的一种替代方法。
•手术仍然是可手术肾细胞癌患者的标准医疗 ，尽管SBRT已被证明对原发性和转移性肿瘤提供可接受的局部控制率。
头部和颈部
•目前缺乏前瞻性数据来证明在临床试验之外使用SBRT/SRS进行头颈部恶性肿瘤的前期治疗。在补救性方面，SBRT已被证明对局部、不可切除的疾病患者有效，副作用相对较好。
胃肠道恶性肿瘤
•最有可能从SBRT方案中受益的肝肿瘤患者是那些全身性疾病控制良好、肝内肿瘤负担有限、距离肠道器官足够远的患者。
•用于治疗局部胰腺癌的常用低剂量（25-30 Gy/5 fx） SBRT方案耐受性良好，毒性率低，但用于更有力的局部疾病控制的最佳剂量/分割方案仍在积极研究中。
脊柱转移
•脊柱SRS/SBRT可以提供极好的局部疾病控制率，同时在新生和再照射环境中保持对脊髓严重毒性的低发生率。
•使用标准化决策模板，如MSKCC NOMS框架，为选择最有可能从脊柱SRS/SBRT中受益的患者提供了有用的工具。
寡转移性疾病（Oligometastases）
•根据转移性疾病出现的时间、转移部位的数量和原发肿瘤部位等因素，寡转移性的定义存在差异。
•有高水平的证据表明，针对非小细胞肺癌（NSCLC）或前列腺癌的三个转移部位，SBRT可用于转移性治疗。乳腺癌患者没有发现类似的益处，其他原发部位的低转移患者应该根据具体情况进行评估。
